Неврология
Глава 6. Эпилепсия

Р. Фернандес, М. Самуэльс

Эпилептический припадок обусловлен патологическим электрическим разрядом в головном мозге. Эпилепсией же называют состояние, характеризующееся повторными относительно стереотипными припадками. Поскольку патологический разряд может возникать в любых отделах коры и даже, вероятно, в мозжечке и подкорковых структурах, теоретически он способен сопровождаться любыми психическими, двигательными и вегетативными проявлениями.

I. Классификация. Предпринимались многочисленные попытки классифицировать эпилепсию исходя из различных принципов: этиологии, симптоматики и продолжительности припадков, провоцирующих факторов, характера ауры и постиктальных (послеприпадочных) явлений. С точки зрения лечения наиболее удобна классификация, основанная на симптоматике припадков. Она помогает также отличить эпилепсию от других пароксизмальных состояний.

А. Классификация эпилепсии

1. Генерализованная эпилепсия

а. Абсансы

1) Типичные.

2) Атипичные (в том числе синдром Леннокса—Гасто).

б. Большие эпилептические припадки (генерализованные судорожные припадки)

1) Периодические припадки.

2) Судорожный эпилептический статус.

в. Миоклоническая эпилепсия

1) Синдром Уэста (инфантильные спазмы, детская миоклоническая энцефалопатия с гипсаритмией).

2) Детская доброкачественная миоклония.

3) Юношеская миоклоническая эпилепсия.

4) Другие виды (в том числе при подостром склерозирующем панэнцефалите и болезни Лафоры).

г. Фебрильные припадки

2. Парциальная (фокальная) эпилепсия

а. Простые припадки (без нарушения сознания)

1) Моторные.

2) Сенсорные.

3) Вегетативные.

б. Сложные припадки (с нарушением сознания; психомоторная, или височная, эпилепсия).

1) С автоматизмами.

2) С психическими проявлениями.

3. Неонатальные припадки

Б. Классификация пароксизмальных состояний, сходных с эпилепсией

1. Нарколепсия.

2. Мигрень.

3. Детские пароксизмальные боли в животе.

4. Детские аффективно-респираторные судороги.

5. Цианотические кризы.

6. Импульсивные припадки (вздрагивания).

7. Обмороки.

8. Истерия.

9. Симуляция.

10. Невралгия тройничного нерва (болевой тик).

11. Синдромы с пароксизмальным головокружением.

В. Одиночный припадок целесообразно оценивать по его начальным проявлениям. Например, парциальный моторный припадок с последующими генерализованными судорогами (вторично генерализованный припадок) следует считать именно парциальным, а не генерализованным.

II. Этиология. Эпилептический припадок — это лишь признак повышенной нейронной активности. Такая активность, в свою очередь, может наблюдаться при самых различных заболеваниях нервной системы и внутренних органов. Основные причины эпилептических припадков следующие.

А. Генетические, пре- и перинатальные нарушения

1. Генетические нарушения (первичная, или идиопатическая, эпилепсия), хромосомные аберрации.

2. Пренатальные повреждающие воздействия, обусловленные инфекциями, лекарственными средствами, гипоксией.

3. Перинатальные нарушения (родовая травма, асфиксия новорожденных).

Б. Инфекции

1. Менингит.

2. Эпидуральный и субдуральный абсцесс.

3. Абсцесс и гранулема головного мозга.

4. Энцефалит.

В. Действие токсических веществ и аллергенов

1. Неорганические вещества (например, угарный газ, свинец, ртуть).

2. Органические вещества (например, этанол).

3. Лекарственные средства и их отмена.

4. Аллергические реакции (на введение или употребление в пищу белков).

Г. Травма

1. Черепно-мозговая травма.

2. Субдуральная и эпидуральная гематома или выпот.

3. Посттравматические рубцы мозговых оболочек.

Д. Нарушения мозгового кровообращения

1. Субарахноидальное кровоизлияние.

2. Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

3. Инсульт.

4. Острая гипертоническая энцефалопатия.

Е. Метаболические нарушения

1. Гипоксия.

2. Электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокальциемия, водная интоксикация, дегидратация).

3. Нарушения углеводного обмена (гипогликемия, гликогенозы).

4. Нарушения аминокислотного обмена (например, фенилкетонурия).

5. Нарушения липидного обмена (липидозы).

6. Дефицит витаминов и витаминозависимые состояния (пиридоксиновая зависимость, недостаточность биотинидазы).

Ж. Опухоли

1. Первичные внутричерепные (астроцитома и другие глиомы, менингиомы).

2. Метастатические (рак молочной железы, легких, меланома).

3. Лимфомы и лейкозы.

4. Сосудистые опухоли и мальформации.

З. Наследственные заболевания

1. Нейрофиброматоз.

2. Туберозный склероз.

3. Синдром Стерджа—Вебера.

И. Лихорадка (фебрильные припадки).

К. Дегенеративные заболевания мозга.

Л. Неизвестные причины.

III. Диагностика эпилепсии основывается главным образом на данных анамнеза. Эпилепсию следует заподозрить при повторяющихся относительно стереотипных припадках с непроизвольными моторными, сенсорными или психическими проявлениями. Особенности диагностики отдельных типов припадков рассмотрены ниже. В то же время существуют и общие принципы диагностики.

А. ЭЭГ. Ни один из электроэнцефалографических методов не позволяет надежно подтвердить или опровергнуть эпилепсию. ЭЭГ часто нормальна даже в тех случаях, когда клинически диагноз не вызывает сомнений. И наоборот, изменения на ЭЭГ в отсутствие клинических проявлений не служат основанием для диагностики эпилепсии и назначения противосудорожной терапии. Во время припадка зарегистрировать ЭЭГ обычно не удается. Поэтому диагностика определяется изменениями, выявляемыми в межприступном периоде. Особенно важное значение имеют фокальные или асимметричные медленные волны, указывающие на наличие и локализацию эпилептического очага. Если при обычной регистрации выявить патологическую активность не удается, используют провокационные пробы (гипервентиляцию, фотостимуляцию) или регистрируют ЭЭГ во сне. Во многих лечебных учреждениях применяют суточный мониторинг ЭЭГ, что повышает вероятность обнаружения эпилептической активности. ЭЭГ особенно важна в диагностике абсансов, которые по клинической картине можно спутать со сложными парциальными припадками. При абсансах на ЭЭГ выявляются генерализованные комплексы пик—волна, в то время как при парциальных припадках регистрируются очаговые изменения.

Б. Этиологический диагноз. Установив диагноз эпилепсии, выясняют ее причину. План обследования зависит от типа припадка и возраста больного.

1. Анамнез. Чтобы определить тип припадка, необходимо тщательно собрать анамнез у больного и лиц, наблюдавших припадки.

а. Парциальность припадков. В случае генерализованных припадков чрезвычайно важно определить, являются ли они первично генерализованными или же начинаются как парциальные. При парциальных припадках выясняют, сопровождаются ли они нарушением сознания — сонливостью, кратковременными «выключениями», изменениями восприятия — в частности, феноменами deja vu (незнакомая обстановка кажется знакомой) и jamais vu (знакомая обстановка кажется незнакомой), идеаторными нарушениями, дисфорией или галлюцинациями (вкусовыми или обонятельными).

б. Семейный анамнез. Выясняют наличие эпилепсии или других судорожных синдромов в семье.

в. Перенесенные заболевания. Эпилептические припадки могут быть обусловлены инфекциями (менингитом или энцефалитом), инсультом, черепно-мозговой травмой.

г. Течение беременности и родов у матери, в частности:

1) Пренатальные нарушения (врожденные аномалии, внутриутробные инфекции, прием матерью лекарственных средств или наркотиков).

2) Осложнения в родах.

3) Недоношенность.

2. Общее обследование иногда помогает выявить причину эпилепсии. Осмотр кожи, например, позволяет диагностировать нейроэктодермальные заболевания (туберозный склероз, нейрофиброматоз, синдром Стерджа—Вебера).

3. При неврологическом обследовании можно обнаружить очаговые симптомы, что позволяет уточнить план обследования.

IV. Принципы лечения

А. Проводят коррекцию обратимых расстройств, которые могут быть причиной припадков, в частности:

1. Гипонатриемии.

2. Артериальной гипертонии.

3. Абстинентного синдрома (при прекращении приема алкоголя, барбитуратов и т. д.).

Б. Выбор противосудорожного средства зависит от типа припадков:

1. При больших эпилептических припадках — фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал или вальпроевая кислота.

2. При типичных абсансах — этосуксимид.

В. Число одновременно назначаемых препаратов сводят к минимуму.

Г. Схема приема должна быть предельно упрощена.

Д. Уровень препарата в крови измеряют

1. Через 2 нед после начала приема препарата или изменения его дозы.

2. При назначении препаратов, которые могут взаимодействовать между собой.

3. При неэффективности лечения.

4. При появлении симптомов интоксикации.

V. Генерализованные припадки

А. Абсансы

1. Типичные абсансы

а. Общие сведения. Абсансы характеризуются кратковременными приступами потери сознания и иногда «малой» эпилептической активностью на ЭЭГ (генерализованные комплексы пик—волна с частотой 3 с^–1). Абсансы обычно появляются в возрасте 4—8 лет. Чаще всего наблюдаются простые абсансы, при которых мышечный тонус не утрачивается и больной не падает. Припадок обычно продолжается 5—10 с, редко — более 30 с. Иногда во время припадка наблюдаются подергивания лицевых мышц, реже — автоматизмы (облизывание губ, глотательные движения). Автоматизмы бывают и при сложных парциальных (психомоторных) припадках, однако, в отличие от них, при абсансах отсутствуют аура и постиктальные явления, а сознание восстанавливается быстро. Больные редко замечают приступы, поэтому важны свидетельства очевидцев.

б. Диагностика. При абсансах клинические проявления и изменения ЭЭГ имеют одинаковое диагностическое значение. На ЭЭГ регистрируются генерализованные комплексы пик—волна с частотой 3 с^–1, чрезвычайно характерные для данного синдрома. Для их выявления могут понадобиться провокационные пробы, особенно гипервентиляция. Других исследований в типичных случаях не требуется.

в. Прогноз. Как правило, к двадцатилетнему возрасту типичные абсансы проходят самостоятельно. Однако иногда абсансы сочетаются с большими эпилептическими припадками. Эти припадки, в отличие от абсансов, могут сохраняться и в более старшем возрасте. Существуют 4 благоприятных прогностических признака, указывающих на низкую вероятность возникновения больших эпилептических припадков у больных с типичными абсансами.

1) Начало заболевания в возрасте 4—8 лет и нормальный интеллект.

2) Отсутствие других типов припадков.

3) Хороший эффект при применении одного противосудорожного средства.

4) Отсутствие на ЭЭГ иных изменений, кроме типичных генерализованных комплексов пик—волна.

г. Лечение (см. табл. 6.1 и табл. 6.2)

1) Этосуксимид (производное сукцинимида) — средство выбора при типичных абсансах. Его назначают в дозе 20—40 мг/кг/сут в 2—3 приема. Начальная доза — 20 мг/кг/сут, затем ее еженедельно повышают, пока не будет достигнут эффект или не возникнут побочные эффекты (желудочно-кишечные нарушения, атаксия или сонливость). Следят за появлением признаков интоксикации или проводят мониторинг концентрации препарата в крови (терапевтический диапазон — 40—100 мкг/мл). При сочетании типичных абсансов с большими эпилептическими припадками иногда приходится комбинировать этосуксимид с фенитоином или фенобарбиталом. Сукцинимиды, кроме, по-видимому, месуксимида (см. гл. 6, п. V.А.1.г.5), могут сами вызывать большие эпилептические припадки.

2) Вальпроевую кислоту (см. табл. 6.3) обычно назначают при неэффективности этосуксимида. Однако при сочетании типичных абсансов с большими эпилептическими припадками лучше проводить монотерапию вальпроевой кислотой, так как она воздействует на оба типа припадков. Лечение можно начинать именно с нее. Начальная доза — 15 мг/кг/сут, в последующем ее еженедельно повышают на 5—10 мг/кг/сут до прекращения припадков либо появления клинических или биохимических признаков интоксикации. Препарат назначают 2—4 раза в сутки. Максимальная доза — 60 мг/кг/сут. Терапевтический уровень в крови — 50—150 мкг/мл.

а) Побочные эффекты. Несмотря на свою популярность, вальпроевая кислота в большинстве случаев не может служить средством выбора, поскольку вызывает опасные побочные эффекты. Отмечены смертельные случаи, обусловленные поражением печени и панкреонекрозом. Возможно дозозависимое повышение активности печеночных аминотрансфераз и уровня аммиака в крови. Может возникать также угнетение кроветворения с тромбоцитопенией и нейтропенией. Это осложнение обычно проходит при уменьшении дозы, однако иногда приходится отменить препарат. К менее опасным побочным эффектам относятся сонливость и гастрит. При длительном лечении может возникать дефицит карнитина, для профилактики которого назначают левокарнитин в дозе 50—100 мг/кг/сут (максимальная доза — 3 г/сут). Левокарнитин выпускается в виде таблеток по 330 мг или раствора для приема внутрь, содержащего 100 мг вещества в 1 мл.

б) Перед назначением вальпроевой кислоты и регулярно во время лечения определяют биохимические показатели функции печени, проводят общий анализ крови, определяют содержание тромбоцитов и активность амилазы в крови. При бессимптомном изолированном повышении активности печеночных аминотрансфераз бывает достаточно снизить дозу не менее чем на 10 мг/кг/сут. Однако при появлении симптомов печеночной недостаточности, панкреатита или дополнительных биохимических изменений препарат отменяют. Если одновременно с вальпроевой кислотой назначают фенобарбитал, то концентрация в крови последнего часто повышается, поэтому его дозу уменьшают. Содержание фенитоина в крови под влиянием вальпроевой кислоты, напротив, может снижаться.

3) Клоназепам в настоящее время применяется лишь при неэффективности этосуксимида и вальпроевой кислоты. К достоинствам клоназепама можно отнести малое количество побочных эффектов (наиболее частый из них — снотворный). Препарат назначают внутрь 2—3 раза в сутки. Начальная доза — 0,01—0,03 мг/кг/сут, затем ее медленно повышают до 0,1—0,2 мг/кг/сут.

4) Оксазолидиндионы назначают крайне редко — когда этосуксимид, вальпроевая кислота и клоназепам неэффективны или противопоказаны (из-за токсического действия или аллергии). Чаще всего используют параметадион и триметадион. Первый препарат несколько реже вызывает побочные эффекты, но менее эффективен. Хотя по химическому строению препараты схожи, неэффективность одного из них не исключает эффективности другого. То же касается и их побочных эффектов.

а) Побочные эффекты. Чаще всего возникают сонливость и светобоязнь. К наиболее опасным осложнениям относятся нефротический синдром, нейтропения, апластическая анемия, эритродермия и гепатит, являющиеся, вероятно, проявлениями идиосинкразии. Все они обычно проходят при отмене препарата. Во время лечения проводят общий анализ крови, анализ мочи, определяют биохимические показатели функции печени не реже 1 раза в 3 мес. При появлении токсического действия препарат отменяют.

б) Оксазолидиндионы противопоказаны при беременности.

в) Оксазолидиндионы могут провоцировать большие эпилептические припадки; в этом случае дополнительно назначают фенитоин, фенобарбитал, примидон или карбамазепин.

г) Совместное применение сукцинимидов и оксазолидиндионов допускается лишь как исключение, поскольку и те, и другие угнетают кроветворение.

5) Другие сукцинимиды. При абсансах применяют также два других производных сукцинимида, близких по строению к этосуксимиду, — месуксимид и фенсуксимид (см. табл. 6.1). Каждый из этих препаратов назначают внутрь в дозе 5—20 мг/кг/сут в 2—3 приема. Их побочные эффекты примерно те же, как и у этосуксимида, однако, месуксимид, по-видимому, не вызывает больших эпилептических припадков.

6) Ацетазоламид (10—25 мг/кг/сут внутрь в 3 приема) малоэффективен в качестве монотерапии, но может усиливать эффект основных противосудорожных средств.

7) Кетогенная диета повышает эффективность лечения абсансов. Однако ее обычно применяют лишь в тяжелых случаях, так как она плохо переносится. Перед назначением кетогенной диеты ацетазоламид отменяют.

2. Атипичные абсансы и синдром Леннокса—Гасто

а. Общие сведения. Атипичные абсансы и синдром Леннокса—Гасто во многом схожи и поэтому рассматриваются совместно. При этих состояниях абсансы сочетаются с другими типами припадков: миоклоническими, атоническими, тоническими или тонико-клоническими. Существуют идиопатический и симптоматический варианты. Причиной симптоматического варианта могут быть различные заболевания ЦНС. Синдром Леннокса—Гасто обычно проявляется в первые годы жизни. Он характеризуется припадками в различных сочетаниях и задержкой или регрессом психомоторного развития, обычно обусловленными основным заболеванием. На ЭЭГ в межприступном периоде выявляются полиморфные изменения: комплексы пик—волна, одиночные и множественные пики, замедление и дезорганизация фоновой активности.

б. Диагностика проводится на основе анамнеза и характерных изменений ЭЭГ.

в. Прогноз. Припадки крайне трудно поддаются лечению. Прогноз психомоторного развития зависит от основного заболевания.

г. Лечение (см. табл. 6.3)

1) Вальпроевая кислота служит средством выбора и может применяться на первом этапе в качестве монотерапии (см. гл. 6, п. V.А.1.г.2).

2) Клоназепам применяют при неэффективности вальпроевой кислоты.

3) Фенитоин или фенобарбитал назначают при больших эпилептических припадках (см. гл. 6, п. V.Б.4.а—б).

4) Этосуксимид эффективен редко, однако его пробное назначение целесообразно (см. гл. 6, п. V.А.1.г.1).

5) Другие препараты (ацетазоламид) и кетогенная диета применяются как дополнение к основному лечению.

6) Фелбамат (2-фенил-1,3-пропандиола бикарбонат) бывает эффективен при синдроме Леннокса—Гасто, особенно при атонических припадках, которые переносятся наиболее тяжело. Фелбамат рекомендуется применять на фоне ранее назначенного противосудорожного средства. Однако дозу последнего во избежание опасного взаимодействия лекарственных средств необходимо снизить. Дозы — см. табл. 6.3.

3. Статус абсансов (бессудорожный эпилептический статус)

а. Общие сведения. Внешне состояние больного можно оценить как оглушенность или сопор, однако на ЭЭГ выявляется постоянная генерализованная активность в виде комплексов пик—волна.

б. Диагностика основывается на клинической картине и ЭЭГ.

в. Лечение: в/в введение диазепама (0,3 мг/кг в течение 10 мин).

Б. Большие эпилептические припадки

1. Общие сведения. Большие эпилептические припадки проявляются внезапной потерей сознания, сопровождающейся генерализованной двигательной активностью. В начале припадка в момент потери сознания все тело напрягается, вытягивается, больной падает на землю, иногда издает крик. Возможны непроизвольное мочеиспускание и преходящее апноэ. Затем фаза тонического напряжения сменяется клоническими подергиваниями мышц лица, туловища и конечностей. Судороги становятся все реже и, наконец, проходят, но кома сохраняется. Сознание постепенно возвращается, однако в постиктальном периоде часто отмечаются помрачение сознания, головные боли, оглушенность. Припадки могут быть тоническими, клоническими или же представлять собой то или иное сочетание обоих компонентов.

Припадку нередко предшествует продромальный период, длящийся от нескольких минут до нескольких суток и проявляющийся раздражительностью, однако аура, характерная для парциальных припадков, отсутствует. В отличие от абсансов во время больших эпилептических припадков больные нередко получают серьезные травмы.

2. Диагностика

а. Общие принципы

1) Данная форма эпилепсии часто носит семейный характер.

2) Возраст

а) Большие эпилептические припадки начинаются преимущественно в возрасте от 3 до 30 лет. В подавляющем большинстве случаев они бывают проявлением идиопатической эпилепсии, которая хорошо поддается лечению одним или двумя препаратами.

б) В возрасте 30—60 лет самой частой причиной больших эпилептических припадков остается идиопатическая эпилепсия, однако все большую роль начинают играть внутричерепные опухоли.

в) После 60 лет впервые появившиеся большие эпилептические припадки чаще всего обусловлены сосудистым поражением мозга (обычно эмболией), реже опухолью мозга или идиопатической эпилепсией. Пик заболеваемости опухолями мозга приходится на средние годы жизни, однако, в каком бы возрасте ни появились припадки, в первую очередь исключают именно это заболевание.

3) Крайне важно отличить первично генерализованные припадки от парциальных припадков с вторичной генерализацией. В возрасте от 3 до 60 лет первично генерализованные припадки чаще бывают идиопатическими либо обусловлены метаболическими расстройствами. Парциальные же припадки, независимо от того, сопровождаются они вторичной генерализацией или нет, обычно обусловлены очаговым поражением мозга и в силу этого прогностически менее благоприятны. У детей раннего возраста (особенно у новорожденных) чаще наблюдаются парциальные припадки — как при очаговых, так и при диффузных поражениях мозга.

По анамнестическим данным трудно отличить первично генерализованные припадки от парциальных припадков со вторичной генерализацией. Поэтому последние нередко расцениваются поначалу как первично генерализованные. Учитывая, что при парциальных припадках более вероятен очаговый процесс и, соответственно, менее благоприятен прогноз, во всех случаях больших эпилептических припадков с неясным анамнезом следует проводить такое же тщательное обследование, как и при парциальных припадках (см. гл. 6, п. VI).

б. Обследование. Больных с впервые возникшим припадком госпитализируют, поскольку по результатам однократного осмотра нельзя определить этиологию и прогноз и подобрать терапию. Стандартный комплекс обследований при впервые возникшем припадке включает:

1) Полное неврологическое обследование, главная цель которого — выявить возможные очаговые нарушения или парциальный компонент во время или после припадка.

2) Общий анализ крови.

3) Электролиты сыворотки (натрий, калий, хлор, бикарбонат, кальций).

4) АМК.

5) Глюкоза плазмы.

6) Активность печеночных ферментов (АсАТ, щелочная фосфатаза), общий билирубин.

7) При подозрении на инфекцию — люмбальная пункция и исследование СМЖ

а) Определение клеточного состава.

б) Определение глюкозы.

в) Определение белка.

г) Бактериологические исследования.

д) Серологические реакции на сифилис.

8) При подозрении на лекарственную или алкогольную интоксикацию проводят токсикологическое исследование и измерение концентрации этанола в крови.

9) Во время большого эпилептического припадка на ЭЭГ выявляются генерализованные пики. После припадка, как правило, наблюдается медленноволновая активность, а в межприступном периоде ЭЭГ может быть абсолютно нормальной. При выявлении изменений на ЭЭГ в первую очередь определяют, имеют ли они очаговый характер. В отсутствие очаговых или асимметричных изменений прогноз обычно благоприятный.

10) Наиболее информативный метод визуализации — МРТ. В то же время, особенно в неотложных ситуациях (черепно-мозговая травма, подозрение на внутричерепное кровоизлияние), применяют и более простую и требующую меньших затрат времени КТ.

3. Прогноз. При типичных больших эпилептических припадках прогноз обычно благоприятный, поскольку чаще всего они бывают проявлением идиопатической эпилепсии и хорошо поддаются лечению. В большинстве случаев припадки, начавшиеся на втором-третьем десятилетии жизни, с возрастом становятся более редкими и даже полностью прекращаются, что дает возможность отменить противосудорожные средства. При идиопатической эпилепсии бывают припадки на фоне острых состояний, которые способны вызвать припадок и у лиц, не страдающих эпилепсией (абстинентный синдром, лихорадка, гипогликемия, гипонатриемия).

4. Лечение (см. табл. 6.4). Экстренная помощь при припадках требуется редко, так как в большинстве случаев они спонтанно завершаются в течение нескольких минут. Если припадок не угрожает жизни, то излишне активная противосудорожная терапия может привести к передозировке противосудорожных средств и нанести тем самым гораздо больший вред, чем сам припадок. Немедленное прекращение припадка может потребоваться лишь при эпилептическом статусе (см. гл. 6, п. V.В).

Для предупреждения припадков используют четыре основных средства: фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, вальпроевую кислоту. Их эффективность примерно равна. Выбор того или иного средства зависит от его побочных эффектов и возраста больного.

а. Фенитоин

1) Применение

а) Терапевтический уровень в крови — 5—20 мкг/мл. Поскольку T_1/2 фенитоина около 24 ч, препарат достаточно принимать один раз в сутки.

б) Схема фенитоинизации (см. табл. 6.5) зависит от клинической ситуации. При быстром увеличении концентрации фенитоина возрастает вероятность побочных эффектов, и схему необходимо планировать таким образом, чтобы свести их к минимуму. Например, если больного, перенесшего только один припадок, госпитализируют на несколько суток для обследования, то фенитоин назначают внутрь в дозе 5 мг/кг/сут (взрослому среднего веса — примерно 300 мг/сут); терапевтическая концентрация достигается примерно через 5 сут. Однако у части больных метаболизм фенитоина ускорен, поэтому терапевтический эффект может проявиться лишь к концу второй недели.

в) Если у больного была серия припадков или его невозможно госпитализировать на достаточный срок, то в течение первых 24 ч назначают 5—15 мг/кг, обычно в 3 приема. Если необходим еще более быстрый эффект, то всю насыщающую дозу вводят в один прием — терапевтический уровень достигается за 5—6 ч.

2) Побочные эффекты фенитоина многообразны, однако серьезные осложнения возникают редко и обычно обратимы. Побочные эффекты разделяют на 3 категории: местные, дозозависимые и проявления идиосинкразии.

а) Местные побочные эффекты обусловлены раздражением желудка. Их можно облегчить, если принимать фенитоин во время еды или запивать его молоком.

б) Дозозависимые побочные эффекты включают: мозжечковую атаксию, нистагм, сонливость, мегалобластную анемию (обусловленную нарушением метаболизма фолиевой кислоты и витамина B₁₂), низкое содержание связанного T₄ (из-за конкурентного соединения фенитоина с тироксинсвязывающим глобулином), угнетение иммунитета, проявляющееся рецидивирующими инфекциями, гипокальциемию с остеопорозом и повышением активности в крови щелочной фосфатазы. Последний эффект, вероятно, обусловлен относительным дефицитом витамина D из-за ускорения его метаболизма в печени. Сообщалось также о мозжечковой дегенерации и полинейропатии при длительном лечении фенитоином. У детей, кроме того, возможны легкие нарушения интеллекта. Между уровнем фенитоина в крови и выраженностью некоторых побочных эффектов имеется тесная корреляция.

i) Нистагм (концентрация фенитоина — 10—20 мкг/мл). Обычно при достижении терапевтического диапазона наблюдается двусторонний горизонтальный нистагм при взгляде вбок.

ii) Атаксия (концентрация фенитоина — примерно 30 мкг/мл). Выраженная атаксия — показание к снижению дозы.

iii) Сонливость (концентрация фенитоина — примерно 40 мкг/мл).

в) Идиосинкразия может проявляться дерматитом с лихорадкой и эозинофилией, волчаночным синдромом с появлением антинуклеарных антител, изменениями крови (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия, псевдолимфома). При появлении таких осложнений фенитоин заменяют другим противосудорожным средством. Часто встречаются гипертрофия десен и гирсутизм, и хотя эти осложнения безопасны, иногда из-за них фенитоин приходится отменять из косметических соображений. Поэтому его стараются не назначать молодым.

г) Коррекция побочных эффектов. Многие побочные эффекты можно ликвидировать, не прибегая к отмене препарата.

i) Если концентрация препарата в крови превышает терапевтическую, его дозу снижают.

ii) Возмещают дефицит фолиевой кислоты, витаминов B₁₂ или D.

iii) Низкая концентрация T₄ — обычно лишь артефакт, обусловленный нарушением связывания T₄ с тироксинсвязывающим глобулином, и не требует отмены препарата.

3) Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Многие широко используемые препараты тормозят метаболизм фенитоина, приводя к повышению его концентрации в крови. В этих случаях снижают дозу фенитоина, чтобы его концентрация в крови осталась в пределах терапевтического диапазона.

а) Средства, повышающие уровень фенитоина в крови и увеличивающие риск побочных эффектов: изониазид, непрямые антикоагулянты, дисульфирам, хлорамфеникол, бензодиазепины, метилфенидат, фенотиазины, эстрогены, этосуксимид, фенилбутазон, однократный прием алкоголя в большой дозе, толбутамид, галотан.

б) Средства, снижающие уровень фенитоина в крови и уменьшающие его терапевтический эффект: карбамазепин, хронический прием алкоголя, резерпин.

в) Средства, способные как понижать, так и повышать уровень фенитоина в крови: фенобарбитал, вальпроевая кислота.

г) Средства, эффективность которых снижается при приеме фенитоина: кортикостероиды, непрямые антикоагулянты, пероральные контрацептивы, хинидин, витамин D.

б. Фенобарбитал — сильное противосудорожное средство из группы барбитуратов.

1) Применение. Определить заранее эффективную дозу фенобарбитала труднее, чем дозу фенитоина. Детям обычно назначают 3—5 мг/кг/сут (терапевтический диапазон 20—40 мкг/мл), взрослым требуется относительно меньшая (в пересчете на килограмм веса) доза (60—120 мг/сут). T_1/2 фенобарбитала больше, чем у фенитоина (примерно 96 ч), однако из-за выраженного снотворного действия суточную дозу приходится делить на 2—3 приема. Поскольку препарат сравнительно безопасен, его можно использовать и в более высоких дозах. Особенности применения фенобарбитала при эпилептическом статусе рассмотрены в гл. 6, п. V.В.4.в.7.

2) Побочные эффекты

а) Применение фенобарбитала ограничено в основном из-за снотворного эффекта, который развивается уже при терапевтической концентрации препарата в крови. Со временем, по мере развития привыкания, этот эффект часто уменьшается, однако иногда одновременно исчезает и противосудорожный эффект, а при вынужденном повышении дозы вновь появляется сонливость. В таких случаях препарат приходится заменять. У большинства же больных через несколько дней или недель приема сонливость уменьшается, а противосудорожный эффект сохраняется. У детей школьного возраста фенобарбитал часто вызывает гиперактивность и повышенную возбудимость, затрудняя обучение. Поэтому он редко применяется в этом возрасте — вместо него иногда используют метилфенобарбитал.

б) Фенобарбитал, как и фенитоин, может вызывать мегалобластную анемию. Это редкое осложнение исчезает при назначении фолиевой кислоты или витамина B₁₂, однако иногда на фоне такой терапии припадки становятся чаще, что требует назначения нового противосудорожного средства.

в) Относительный дефицит витамина D и остеомаляция при приеме фенобарбитала наблюдаются реже, чем при лечении фенитоином.

в. Карбамазепин — производное дибензазепина, но по структуре близок к имипрамину. Препарат широко используется в качестве первого средства для лечения эпилепсии, поскольку он не вызывает поведенческих, интеллектуальных и других побочных эффектов, характерных для фенобарбитала и фенитоина. Это особенно важно для детей школьного возраста.

1) Применение. Препарат назначают внутрь в дозе 15—25 мг/кг/сут в 2—3 приема. Начинают с минимальной дозы. Если не возникает изменений крови или нарушений функции печени, то дозу постепенно повышают до появления эффекта или выраженного снотворного действия. Лечение проводят под контролем уровня препарата в крови (терапевтический диапазон 4—10 мкг/мл). Карбамазепин применяют как отдельно, так и в сочетании с фенитоином, фенобарбиталом либо с примидоном. Однако при больших эпилептических припадках необходимость принимать все три препарата возникает крайне редко.

2) Побочные эффекты — аллергическая сыпь, сонливость, сухость во рту, желудочно-кишечные нарушения, холестатическая желтуха, апластическая анемия, панцитопения. Во время лечения необходимо тщательно следить за состоянием больного и один раз в 3 мес проводить общий анализ крови и определять биохимические показатели функции печени. При появлении признаков выраженного угнетения кроветворения или дисфункции печени препарат отменяют. Большинство побочных эффектов обратимы. Крайне редко возникает необратимое угнетение кроветворения со смертельным исходом.

г. Вальпроевая кислота — см. гл. 6, п. V.А.1.г.2.

д. Примидон по химической структуре близок к фенобарбиталу, однако иногда при больших эпилептических припадках он приносит пользу даже при неэффективности фенобарбитала.

1) Показания. Примидон может применяться в качестве монотерапии, однако чаще его назначают в сочетании с фенитоином при неэффективности фенобарбитала. Комбинация примидона и фенобарбитала из-за их химического сходства нецелесообразна.

2) Применение. У детей до 6 лет доза обычно составляет 10—25 мг/кг/сут в 2—3 приема; начинают с дозы 10 мг/кг/сут, затем ее постепенно повышают до появления эффекта или выраженного снотворного действия. У взрослых дозы в пересчете на килограмм веса ниже (от 300 до 1000 мг/сут); начинают с 50—125 мг/сут, затем дозу постепенно повышают до терапевтической. Примидон назначают только внутрь.

3) Побочные эффекты

а) Основной побочный эффект — снотворный; иногда он бывает чрезвычайно выражен, но со временем может уменьшаться, хотя и не в такой степени, как при приеме фенобарбитала. Этого действия иногда удается избежать, если начинать лечение с низкой дозы, а затем медленно повышать ее, доводя уровень препарата в крови до терапевтического (5—15 мкг/мл).

б) В первые дни бывают вестибулярное головокружение и мозжечковая атаксия. В последующем они, как правило, самостоятельно проходят.

в) Аллергическая сыпь появляется редко, однако при ее возникновении примидон приходится заменять.

г) Мегалобластная анемия возникает редко, как правило, вследствие дефицита фолиевой кислоты, реже — витамина B₁₂. Примидон при этом не отменяют, а дополнительно назначают фолиевую кислоту, витамин B₁₂ или их сочетание.

д) Примидон, как и другие барбитураты, может вызвать развитие привыкания и абстинентного синдрома, а при передозировке — угрожающее жизни угнетение дыхания.

е) Другие средства. При неэффективности или плохой переносимости основных противосудорожных средств иногда помогают средства, близкие к фенитоину (мефенитоин — 5—10 мг/кг/сут) или фенобарбиталу (метилфенобарбитал — 2—10 мг/кг/сут). Побочные эффекты у этих средств те же, что и у их аналогов.

5. Лечение эпилепсии во время беременности — трудная задача. Важны следующие принципы:

а. Влияние на плод большинства противосудорожных средств точно не установлено. При противосудорожной терапии риск тяжелых врожденных аномалий несколько увеличивается, однако аналогичный эффект может оказывать и сама эпилепсия. Поскольку безопасность многих противосудорожных средств во время беременности не доказана, рекомендуется на этот период, особенно в первом триместре, максимально ограничить противосудорожную терапию.

б. Абсансы и парциальные припадки, вероятно, не оказывают неблагоприятного воздействия на мать и плод, что позволяет иногда отменить противосудорожные средства на время беременности. Однако если из-за этих припадков резко нарушается распорядок жизни или профессиональная активность либо возникают опасные ситуации, то реальный риск для матери может быть важнее, чем неопределенная угроза для плода.

в. Общепризнано, что частые большие эпилептические припадки во время беременности опасны как для матери, так и для плода. Если при попытках ограничить противосудорожную терапию припадки возобновляются, то такие попытки прекращают: повторные припадки для плода опаснее, чем любое противосудорожное средство.

6. Поздний токсикоз беременных характеризуется остро или подостро развивающейся артериальной гипертонией. Преэклампсия проявляется повышением АД выше 140/90 мм рт. ст., протеинурией и отеками. Часто (но не всегда) наблюдаются гиперрефлексия и головные боли. При эклампсии присоединяются эпилептические припадки и кома. Считается, что неврологические проявления при эклампсии обусловлены острой гипертонической энцефалопатией. Поздний токсикоз чаще развивается у первородящих на фоне недостаточности питания. Этиология неизвестна. Характерна высокая смертность матери и плода. Эклампсия — показание к прерыванию беременности. До прерывания беременности проводят следующие мероприятия:

а. Снижают АД с помощью длительной в/в инфузии нитропруссида натрия в дозе 3 мкг/кг. Для устранения рефлекторной тахикардии, возникающей при введении нитропруссида натрия, назначают пропранолол, 1—5 мг в/в.

б. При продолжении припадков исключают метаболические нарушения, прежде всего гипонатриемию.

в. Если, несмотря на коррекцию метаболических расстройств и нормализацию АД, припадки продолжаются, вводят фенитоин в дозе 15 мг/кг со скоростью 50 мг/мин.

г. При неэффективности фенитоина проводят люмбальную пункцию, КТ и медленно (в течение 5 мин) в/в вводят 5—10 мг диазепама.

д. Убедительных данных в пользу применения при токсикозе беременности сульфата магния нет.

7. Абстинентные эпилептические припадки возникают при внезапном прекращении приема различных веществ, однако чаще всего — алкоголя и барбитуратов. Припадки в таких случаях, как правило, имеют генерализованный тонико-клонический характер. Если же они включают парциальный компонент или после них отмечается паралич Тодда, то необходимо исключить очаговое поражение мозга.

Тактика при абстинентных припадках, как правило, та же, что и при других больших эпилептических припадках (см. гл. 6, п. V.Б.4). В то же время имеются некоторые важные и часто недооцениваемые особенности:

а. Для прекращения и профилактики припадков, обусловленных алкогольной или барбитуратной абстиненцией, эффективен фенитоин. Однако длительная терапия фенитоином или другими противосудорожными средствами нередко бывает безуспешной, так как больные, продолжающие злоупотреблять алкоголем или другими средствами, часто прекращают лечение. Поэтому фенитоин обычно применяют лишь для купирования тяжелых припадков, но не для длительной профилактической терапии. Для предупреждения припадков при алкогольной абстиненции используют паральдегид (он действует и на другие проявления абстинентного синдрома). С этой же целью вводят и препараты магния.

б. Для лечения тяжелых припадков, возникающих при отмене барбитуратов, могут потребоваться очень большие дозы этих средств (более 1 г секобарбитала). Другие противосудорожные средства, в том числе и фенитоин, оказывают лишь незначительный эффект. О причине припадка обычно можно лишь догадываться, основываясь на рассказе друзей или родственников больного. Барбитураты короткого действия (например, секобарбитал) чаще вызывают абстинентный синдром, чем препараты длительного действия (такие, как фенобарбитал). Тем не менее припадки могут возникать при отмене любого барбитурата. Назначая в острой ситуации барбитураты в дозах, превышающих 250 мг, следует быть готовым к проведению экстренной интубации трахеи.

в. Лицам с барбитуратной зависимостью, внезапно прекратившим принимать препарат, для предупреждения абстинентных припадков назначают секобарбитал. Переносимость секобарбитала можно оценить клинически, назначив внутрь 200 мг и наблюдая, появились ли через 30 мин нистагм или мозжечковая атаксия. Если эти симптомы не возникают, секобарбитал дают по 100 мг каждые 30 мин вплоть до их появления. Далее рассчитывают, какая общая доза была введена, и назначают ее в качестве суточной на несколько дней. Затем ее постепенно уменьшают на 50—100 мг через сутки вплоть до полной отмены.

г. Неосложненные алкогольные абстинентные припадки (а нередко — и барбитуратные абстинентные припадки) обычно самостоятельно прекращаются, и противосудорожная терапия не требуется.

В. Судорожный эпилептический статус

1. Общие сведения. Судорожный эпилептический статус — это состояние, при котором судороги продолжаются более 30 мин либо каждый последующий припадок возникает прежде, чем завершится предыдущий. Судороги во время статуса бывают постоянными или же периодически прерываются. В перерывах между припадками больной может реагировать на раздражители и даже выполнять простые инструкции, однако полностью сознание не восстанавливается.

2. Диагностика

а. Общие принципы. Диагностика судорожного эпилептического статуса не вызывает затруднений. Тонические или клонические судороги отмечаются во всех конечностях, часто они сочетаются с закатыванием глаз или их клоническими подергиваниями, направление которых время от времени меняется. Если сведений о начальных проявлениях припадка нет, то установить, является ли он первично генерализованным или возник в результате генерализации парциального припадка, невозможно. Поэтому в первую очередь исключают очаговое поражение, например субдуральную гематому.

б. Обследование

1) Тщательный сбор анамнеза (у друзей или родственников) и физикальное исследование. Особое внимание уделяют

а) Черепно-мозговой травме.

б) Инфекциям ЦНС.

в) Лекарственным интоксикациям.

г) Эпилептическим припадкам в прошлом; выясняют, какие применялись противосудорожные средства.

д) Выявлению парциального характера припадков.

е) Недавно перенесенным хирургическим вмешательствам (операции на щитовидной или паращитовидных железах иногда осложняются гипокальциемией).

2) Анамнестические данные или следы инъекций инсулина могут указывать на гипогликемию.

3) Если в промежутке между припадками удается зарегистрировать ЭКГ, то особое внимание следует обратить на длительность интервала QT. Ее увеличение может указывать на выраженную гипокальциемию — возможную причину припадка. С другой стороны, удлинение интервала QT — фактор риска пароксизмальных тахиаритмий, сопровождающихся, как и эпилептический припадок, потерей сознания.

4) Перед началом лечения берут кровь для определения концентрации глюкозы, кальция и натрия. По показаниям проводят токсикологическое исследование и измеряют концентрацию противосудорожных средств в сыворотке.

5) Во время судорожного эпилептического статуса почти всегда повышается температура, что само по себе не является показанием к люмбальной пункции. Во время припадка провести люмбальную пункцию сложно, поэтому ее выполняют только при подозрении на менингит. В остальных случаях люмбальную пункцию проводят после прекращения припадка.

3. Прогноз при судорожном эпилептическом статусе зависит от основного заболевания, продолжительности припадков и сопутствующих метаболических нарушений. Как правило, исход более благоприятен при идиопатической эпилепсии и легко устраняемых метаболических нарушениях, чем при остром повреждении мозга вследствие гипоксии, энцефалита или травмы. Тяжелые метаболические нарушения (гипоксия, ацидоз, гипогликемия) ухудшают прогноз. Если припадок продолжается более 20—30 мин, то в мозге возникают биохимические изменения, а через 60 мин наступает необратимое повреждение нейронов.

4. Лечение (см. рис. 6.1)

а. Показания. Эпилептический статус требует продуманной неотложной помощи. В то же время экстренные меры, направленные на немедленное (в течение секунд или минут) прекращение припадка, не показаны, если не развиваются тяжелые, угрожающие жизни гипоксия и ацидоз либо продолжительность статуса не приближается к 60 мин.

б. Общие меры

1) До восстановления сознания больного укладывают на живот, несколько повернув его набок и по возможности опустив голову вниз, чтобы предотвратить аспирацию желудочного содержимого.

2) Для поддержания проходимости дыхательных путей в большинстве случаев достаточно введения воздуховода, однако иногда требуется интубация трахеи.

3) Дают кислород через маску.

4) Вокруг больного не должно быть опасных предметов, о которые он может пораниться (для этого, например, необходимо обложить бельем острые углы кровати). Нельзя удерживать больного силой, так как это ведет к дополнительной травме.

5) Медикаментозную терапию начинают после взятия крови для лабораторного исследования (см. рис. 6.1).

в. Медикаментозная терапия

1) Тиамин. Перед введением глюкозы взрослым обязательно назначают тиамин (100 мг в/в), чтобы предупредить энцефалопатию Вернике, нередко возникающую у больных с эпилептическим статусом.

2) Глюкоза в/в (взрослым — 25—50 г струйно, детям — 25% раствор, 2—4 мл/кг).

3) Натрия хлорид

а) При гипонатриемии (содержание натрия меньше 120 мэкв/л) показано медленное в/в введение гипертонического (3%) раствора хлорида натрия. Припадки, вызванные гипонатриемией, не поддаются обычной противосудорожной терапии.

б) Без лабораторных исследований гипонатриемия обычно остается нераспознанной. Ее следует заподозрить при указании в анамнезе на полидипсию, черепно-мозговую травму (которая может быть причиной синдрома гиперсекреции АДГ) или эпизоды гипонатриемии в прошлом. Поскольку введение гипертонического раствора опасно, он показан лишь в тяжелом состоянии при доказанной или весьма вероятной гипонатриемии. В этом случае с помощью 3% раствора восполняют лишь половину от вычисленного дефицита натрия (обычно этого бывает достаточно для прекращения припадков). Дальнейшее повышение концентрации натрия достигается ограничением жидкости. При слишком быстрой коррекции гипонатриемии возможны отек легких и центральный понтинный миелинолиз.

в) Потребность в натрии рассчитывается по формуле: потребность в натрии (в мэкв) = (желаемая концентрация натрия в сыворотке – имеющаяся концентрация натрия в сыворотке)  (0,6  вес в кг).

4) Кальций. При гипокальциемии вводят в зависимости от веса 1 или 2 ампулы глюконата кальция в/в в течение 5—10 мин; в 1 ампуле содержится 90 мг чистого кальция. Если причина припадков неизвестна, но велика вероятность гипокальциемии (удлинение интервала QT на ЭКГ, недавние операции на щитовидной или паращитовидных железах), кальций рекомендуют вводить даже до определения его концентрации в крови.

5) Фенитоин обладает сильным противосудорожным действием и практически не угнетает сознание и электрическую активность мозга.

а) Терапевтический уровень (см. также гл. 6, п. V.Б.4.а и табл. 6.5). Содержание фенитоина в сыворотке коррелирует с его клиническим эффектом. При в/в введении взрослым 15 мг/кг (примерно 1000 мг) в течение 20 мин терапевтический уровень в крови (5—20 мкг/мл) достигается через несколько минут. После введения за больным наблюдают 20—30 мин. За это время в большинстве случаев припадки либо уменьшаются, либо прекращаются.

б) Фенитоин по возможности должен вводить врач. Во время инфузии следят за АД, частотой дыхания, ЭКГ, поскольку при слишком быстром введении возможны артериальная гипотония, нарушения проводимости сердца и угнетение дыхания, в том числе с летальным исходом. Фенитоин вводят без разведения, так как в растворе он может выпасть в осадок. Если же необходима длительная инфузия, то фенитоин растворяют только в физиологическом растворе и вводят с помощью инфузионного насоса.

в) В/в введение фенитоина опасно при заболеваниях сердца, особенно при нарушениях проводимости.

6) Бензодиазепины

а) Диазепам завоевал широкую популярность как средство для купирования судорожного эпилептического статуса. Однако он способен вызвать (особенно в сочетании с барбитуратами) выраженное угнетение дыхания и артериальную гипотонию. Кроме того, диазепам оказывает лишь кратковременный противосудорожный эффект, поэтому его приходится комбинировать с противосудорожным средством более длительного действия, например фенитоином. Тем не менее при неэффективности обычной терапии или при выраженных нарушениях дыхания и гипоксии, когда нет возможности ждать наступления эффекта основных противосудорожных средств, диазепам помогает быстро купировать эпилептический статус. Препарат вводят в дозе 0,25—0,4 мг/кг (максимальная доза — 20 мг) в/в медленно. Следует быть готовым к тому, что потребуется интубация трахеи и коррекция артериальной гипотонии.

б) Лоразепам вводят в/в в дозе 0,05—0,1 мг/кг (максимальная доза — 4 мг) в течение 2 мин. Если эпилептический статус сохраняется, можно ввести еще 4 мг. Возможно угнетение дыхания, однако в целом препарат достаточно безопасен.

в) Мидазолам — бензодиазепин короткого действия — также применяют при судорожном эпилептическом статусе. Препарат вначале вводят в дозе 0,2 мг/кг в/в медленно (1 мг/мин), после чего проводится длительная инфузия со скоростью 0,2 мг/кг/ч под контролем ЭЭГ.

г) Во время эпилептического статуса можно вводить только один препарат бензодиазепинового ряда (диазепам, лоразепам или мидазолам).

7) Фенобарбитал широко применяют для лечения судорожного эпилептического статуса. Он является средством выбора у новорожденных.

а) Дозы. Фенобарбитал по возможности вводят в/в, детям — в дозе 10 мг/кг, взрослым — 90—120 мг. Его применяют как в первую, так и во вторую очередь (при неэффективности фенитоина). Препарат можно вводить повторно каждые 10—15 мин до максимальной дозы (25 мг/кг у детей и 1000 мг у взрослых).

б) Угнетение дыхания — частое осложнение при применении барбитуратов, особенно при в/в введении. Поэтому барбитураты назначают лишь при возможности немедленной интубации трахеи. Если введение фенобарбитала не принесло эффекта, то можно назначить фенитоин (см. гл. 6, п. V.В.4.в.5).

8) Общая анестезия или барбитуратная кома — последние средства лечения судорожного эпилептического статуса. При этом не только прекращаются мышечные сокращения, но и подавляется эпилептическая активность на ЭЭГ. Предварительно вводят противосудорожные средства длительного действия. Применение пентобарбитала требует постоянного контроля ЭЭГ, на которой должны регистрироваться периоды электрического молчания (дозы — см. гл. 1, п. VII.Г.6).

Г. Миоклоническая эпилепсия. Миоклония — гиперкинез, проявляющийся одиночными или повторяющимися непроизвольными подергиваниями отдельных групп мышц. Миоклония может возникать при поражении различных отделов нервной системы. При некоторых вариантах миоклонии на ЭЭГ обнаруживаются пароксизмальные разряды, свидетельствующие об эпилептической природе заболевания. В других случаях изменений на ЭЭГ нет, и такие миоклонии, видимо, не относятся к эпилептическим расстройствам; таковы, например, миоклония при метаболических нарушениях (в частности, при уремии и печеночной недостаточности), ночная миоклония (при засыпании), миоклония при некоторых заболеваниях спинного мозга, небная миоклония (обусловленная поражением центрального тракта покрышки ствола мозга). Миоклония, возникающая только при движении (интенционная миоклония), иногда наблюдается при гипоксических поражениях мозга и энцефалитах; лишь в части случаев она сопровождается пиками на ЭЭГ (см. гл. 15, п. VII.А).

1. Синдром Уэста

а. Общие сведения. Синдром Уэста (детская миоклоническая энцефалопатия с гипсаритмией), часто называемая «инфантильными спазмами», возникает у грудных детей (обычно в возрасте 4—9 мес) и проявляется генерализованными сокращениями сгибателей (реже — разгибателей) туловища и конечностей и гипсаритмией на ЭЭГ. Существует две формы этого заболевания: идиопатическая и симптоматическая. Этиология идиопатической формы неизвестна. До появления припадков неврологических расстройств нет, однако после их возникновения обычно происходит регресс психического развития. КТ и МРТ (по крайней мере, в начале заболевания) нормальны. Симптоматическая форма синдрома Уэста может возникать при врожденных аномалиях мозга (особенно лиссэнцефалии) или инфекциях, нейроэктодермальных заболеваниях (например, при туберозном склерозе), осложненных родах, различных метаболических заболеваниях. В этом случае нарушения развития или неврологические симптомы обычно выявляются до начала припадков. Обе формы заболевания характеризуются генерализованными сгибательными судорогами шеи, туловища и конечностей. Приступы возникают несколько (иногда до 50) раз в сутки, часто во время сна.

б. Диагноз основывается на характерной картине приступов, появляющихся в возрасте 4—9 мес. Иногда приступы возникают раньше или позже (до 2 лет). На ЭЭГ выявляются характерные изменения, называемые гипсаритмией (генерализованные асинхронные пики и высокоамплитудные медленные острые волны). Обследование должно быть направлено на поиск метаболических, инфекционных или иных органических заболеваний мозга.

в. Прогноз неблагоприятный, особенно при раннем начале заболевания, нарушениях развития до начала припадков или изменениях при КТ или МРТ. Большая часть больных умирает в детстве от осложнений основного неврологического заболевания.

г. Лечение (см. табл. 6.6)

1) Кортикотропин иногда подавляет припадки и нормализует ЭЭГ. В то же время нет доказательств, что кортикотропин улучшает прогноз. Кортикотропин вводят в/м по 20—40 ед USP ежедневно. При хорошем эффекте можно ограничиться 2—3-недельным курсом. В устойчивых случаях приходится повышать дозу или продлевать лечение до 6—8 нед. Если после отмены кортикотропина возникает рецидив, показан повторный курс лечения. Во время терапии следят за АД, содержанием электролитов, появлением признаков инфекции и проводят исследование кала на скрытую кровь. При контакте с больным ветряной оспой показано срочное введение иммуноглобулина против вируса varicella-zoster.

2) Вальпроевая кислота. Дозы — см. гл. 6, п. V.А.1.г.2. Препарат чаще вызывает токсическое поражение печени у грудных детей, особенно если у ребенка имеется задержка развития или он одновременно получает другие противосудорожные средства. Детям до 2 лет вальпроевую кислоту вместе с другими противосудорожными средствами не назначают. Препарат противопоказан при метаболических расстройствах или даже при подозрении на них, особенно при дефектах митохондриальных ферментов. Детям раннего возраста с высоким риском токсического повреждения печени назначают левокарнитин в дозе 50—100 мг/кг/сут (максимальная доза — 3 г/сут).

3) Клоназепам — производное бензодиазепина, близкое к диазепаму, — применяется для лечения различных типов миоклонии. Препарат назначают внутрь в начальной дозе 0,01—0,03 мг/кг/сут, затем дозу повышают до 0,1—0,2 мг/кг/сут (в 3 приема).

4) Иногда эффективен диазепам (1—2 мг внутрь каждые 3 ч).

5) Кетогенную диету применяют в сочетании с любым из указанных средств.

6) Ацетазоламид тоже можно сочетать с любыми из приведенных средств, за исключением кетогенной диеты.

2. Детская доброкачественная миоклония. Припадки такие же, как при синдроме Уэста, однако отсутствуют нарушения развития и изменения ЭЭГ. Причина неизвестна. Необходимости в лечении нет. Прогноз благоприятный.

3. Юношеская миоклоническая эпилепсия. Заболевание имеет наследственный характер; его ген расположен на 6-й хромосоме. Обычно оно начинается в возрасте 12—18 лет с миоклонических подергиваний, часто возникающих при пробуждении или вскоре после него. В руках миоклония выражена больше, чем в ногах. Во время приступа больной иногда теряет сознание. Могут также наблюдаться абсансы и большие эпилептические припадки. Очаговых неврологических симптомов не выявляется. На ЭЭГ обнаруживают повторяющиеся генерализованные пики и комплексы пик—волна. Препарат выбора — вальпроевая кислота. Следует избегать алкоголя и ограничения сна, которые могут спровоцировать припадок.

4. Другие варианты миоклонической эпилепсии

а. Общие сведения. Миоклонические припадки возникают при ряде непрогрессирующих, метаболических или дегенеративных заболеваний мозга, таких, как болезнь Лафоры, липидозы, подострый склерозирующий панэнцефалит.

б. Диагностика. Объем диагностических исследований зависит от предполагаемой причины.

в. Прогноз определяется основным заболеванием.

г. Лечение

1) Вальпроевая кислота действует на все типы припадков, наблюдаемых при миоклонической эпилепсии, и подавляет эпилептическую активность на ЭЭГ (комплексы пик—волна).

2) Примидон — препарат второго ряда — назначают при неэффективности вальпроевой кислоты.

3) Клоназепам и диазепам — см. гл. 6, п. V.Г.1.г.3—4.

4) Фенитоин и фенобарбитал.

Д. Фебрильные припадки

1. Общие сведения. Под неосложненными фебрильными припадками понимают кратковременные генерализованные судороги, обычно возникающие в возрасте от 6 мес до 5 лет на фоне лихорадки — в отсутствие признаков инфекционного поражения ЦНС или каких-либо других причин, способных вызвать эпилептические припадки. Наличие в анамнезе припадков на фоне нормальной температуры исключает этот диагноз. Характерные признаки:

а. Возраст от 6 мес до 5 лет.

б. Четкие анамнестические данные о появлении припадков только на фоне повышенной температуры.

в. Отсутствие парциального компонента припадка; припадок обычно заканчивается раньше, чем родители успевают доставить ребенка в больницу, неотложная терапия требуется редко.

г. Кратковременность припадка (обычно до 10 мин).

д. Отсутствие неврологической симптоматики и нормальное психомоторное развитие до и после припадка.

е. Отсутствие эпилепсии в семейном анамнезе.

ж. Нормальный состав СМЖ.

з. Нормальные биохимические показатели крови (электролиты, глюкоза, кальций, фосфаты, магний, АМК).

и. Содержание в крови свинца меньше 30 мкг% (определяют при подозрении на свинцовое отравление).

2. Прогноз. При наличии всех перечисленных признаков прогноз благоприятен, о чем необходимо сразу сообщить родителям. Однако в 30—40% случаев неосложненные фебрильные припадки рецидивируют. Риск рецидива выше, если первый припадок возник в возрасте до 1 года. Если же имеются не все признаки, то припадки нельзя отнести к числу неосложненных; исход в этом случае может быть различным — в зависимости от основного заболевания. При осложненных припадках более вероятны рецидивы — как на фоне лихорадки, так и без нее — и бывает показана противосудорожная терапия (см. гл. 6, п. V.Б.4 и табл. 6.4). К признакам, указывающим на высокую вероятность последующих припадков уже без лихорадки, относятся очаговые неврологические симптомы, нарушение психомоторного развития, большая продолжительность и парциальный характер припадка, эпилепсия в семейном анамнезе.

3. Лечение. При однократном неосложненном фебрильном припадке лечение либо не требуется, либо сводится к минимуму:

а. Снижение температуры

1) Охлаждающие ванны.

2) Парацетамол, 5—10 мг/кг/сут в 6 приемов внутрь или ректально.

3) НПВС. Детям старше 6 мес назначают ибупрофен в суспензии (в 5 мл содержится 100 мг препарата) по 5—10 мг/кг каждые 6 ч (максимальная суточная доза — 40 мг/кг).

4) Аспирин способствует развитию синдрома Рейе, поэтому он противопоказан, особенно при ветряной оспе или при подозрении на грипп.

б. Противосудорожная терапия при неосложненных фебрильных припадках, как правило, не нужна.

в. Профилактическое лечение. Некоторым больным с рецидивирующими фебрильными припадками показана профилактическая терапия. Фенобарбитал с этой целью используется редко, так как он обычно неэффективен либо оказывает побочные эффекты. Согласно последним данным, рецидив можно предотвратить с помощью диазепама (0,33 мг/кг внутрь каждые 8 ч), если начать его прием сразу при возникновении лихорадки и продолжать еще 24 ч после нормализации температуры. Если припадки возникают в начале лихорадки, диазепам можно назначать заранее — при появлении продромальных симптомов.

VI. Парциальные (фокальные) припадки

А. Общие сведения. Парциальные припадки обусловлены очаговой патологической активностью в головном мозге. Такие припадки могут:

1. Остаться парциальными.

2. Распространиться на соседние области (джексоновский припадок).

3. Перейти в генерализованный припадок.

Б. Диагностика.

1. Общие принципы. Парциальность припадка устанавливают по его началу. Поскольку очаговый разряд может возникать в любой зоне коры головного мозга, припадок может имитировать практически любой двигательный акт либо психическое проявление. Если происходит генерализация припадка, то о локализации очага, как правило, можно судить по движениям или ощущениям, предшествующим генерализованным судорогам. Парциальный припадок указывает на очаговое поражение мозга, поэтому его распознавание имеет важное значение.

а. Генерализованному припадку может предшествовать аура — проявление очаговой патологической активности. По определению аура наблюдается лишь при парциальных припадках, что делает ее важным диагностическим признаком, особенно при парциальных припадках с вторичной генерализацией.

б. Признаком парциального припадка может служить также постиктальный паралич Тодда.

в. При парциальных припадках необходим настойчивый поиск основного заболевания. О локализации очага позволяют судить клинические проявления припадка и характер ауры (при парциальных припадках с вторичной генерализацией). Важное диагностическое значение имеет выявление очаговой или асимметричной активности на ЭЭГ.

г. Классификация. Парциальные припадки делят на простые и сложные.

1) Простые парциальные припадки проявляются элементарными ощущениями, простыми движениями или расстройствами речи. Выделяют моторные, сенсорные и вегетативные припадки. Парциальные моторные припадки проявляются повторяющимися движениями в одной из частей тела, жевательными движениями, остановкой речи, вращательными или позно-тоническими движениями. Сенсорные припадки характеризуются соматическими, зрительными, слуховыми, вкусовыми ощущениями, неопределенными ощущениями от внутренних органов, головокружением. Вегетативные припадки могут начинаться с тошноты, рвоты, профузного потоотделения. Сознание во время припадка сохранено.

2) Сложные парциальные припадки проявляются внешне координированными и целесообразными движениями, которые иногда сочетаются с амнезией и такими психическими проявлениями, как галлюцинации, феномены deja vu и jamais vu, идеаторные и аффективные расстройства. Подобные припадки характерны для психомоторной эпилепсии, которая часто возникает при поражении лимбической коры (височной или орбитальных отделов лобной доли). Височная эпилепсия обычно начинается в возрасте от 10 до 30 лет. При более позднем начале необходимо исключить первичную или метастатическую опухоль мозга. У детей височную эпилепсию трудно отличить от абсансов. В пользу височной эпилепсии обычно свидетельствуют аура до припадка и спутанность сознания после него, а в пользу абсансов — выявление на ЭЭГ типичных комплексов пик—волна с частотой 3 с^–1. Нормальная ЭЭГ в межприступном периоде не позволяет различить два этих состояния.

д. У детей встречается особый вид парциальных припадков, называемый роландической, или доброкачественной детской, эпилепсией. Обычно она начинается в возрасте 5—10 лет, но возможно как более раннее, так и более позднее начало. Припадки обычно, хотя и не обязательно, возникают ночью и захватывают преимущественно мышцы лица и ротоглотки. На ЭЭГ выявляются (преимущественно или исключительно ночью) характерные пики в нижних отделах прецентральной (роландовой) извилины и срединных отделах височной доли. Фоновая ЭЭГ обычно нормальна. Иной симптоматики или органических изменений в типичных случаях нет. В подростковом и даже более раннем возрасте обычно наступает ремиссия. Несмотря на выраженные изменения ЭЭГ, противосудорожная терапия показана только при частых, продолжительных или дневных припадках.

2. Обследование

а. Анамнез и физикальное исследование. Особое внимание обращают на перенесенные инсульты, инфекции, черепно-мозговые травмы, внутричерепные операции, а также на наличие опухолей (особенно рака молочной железы, легких, толстой кишки, почек или меланомы) и врожденных аномалий.

б. ЭЭГ. Если ЭЭГ нормальна, то прибегают к провокационным пробам (гипервентиляции или фотостимуляции), а также к регистрации ЭЭГ во время сна. Для того чтобы зафиксировать электрическую активность височной доли, удаленной от стандартных мест расположения электродов, применяют специальные методики (с назофарингеальным или сфеноидальным отведением). В ряде случаев показаны амбулаторный мониторинг ЭЭГ или комбинированный ЭЭГ- и видеомониторинг.

в. Наиболее информативный метод визуализации — МРТ; если она доступна, то необходимости в КТ нет (исключение составляют лишь острые состояния).

г. Люмбальная пункция с определением в СМЖ клеточного состава, белка, серологическими реакциями на сифилис проводится по показаниям.

д. Рентгенография грудной клетки.

е. Общий анализ крови.

ж. СОЭ.

з. Исследование кала на скрытую кровь.

и. Содержание электролитов в сыворотке.

к. Содержание кальция и фосфатов в сыворотке.

л. Активность печеночных ферментов (АсАТ, щелочной фосфатазы), уровень билирубина.

м. Общий анализ мочи.

н. АМК и креатинин сыворотки.

о. Глюкоза плазмы.

п. Дополнительные методы (в частности, ангиография) обычно требуются, если при обследовании были выявлены изменения и требуется уточнить локализацию и характер поражения.

р. У детей с парциальными припадками тяжелые заболевания мозга встречаются реже, чем у взрослых, и поэтому объем исследований у них обычно меньше. Если причина припадков не выявлена, то назначается противосудорожная терапия и проводится наблюдение; иногда основное заболевание удается обнаружить лишь спустя некоторое время после начала припадков.

В. Прогноз зависит от основного заболевания. Однако в любом случае парциальные припадки гораздо хуже поддаются лечению, чем первично генерализованные судорожные припадки. При сложных парциальных припадках в межприступном периоде часто обнаруживаются психические расстройства (например, шизофреноподобные расстройства при височной эпилепсии). Неизвестно, обусловлены ли они тем же заболеванием, которое вызывает припадки. Противосудорожные средства практически не оказывают влияния на психические расстройства в межприступном периоде. Для их лечения обычно используют нейролептики. Прогноз восстановления нормальной жизнедеятельности при наличии психических расстройств неблагоприятен. Простые парциальные припадки не сопровождаются психическими нарушениями, однако сами по себе трудно поддаются лечению, и эффект нередко приносят лишь токсические дозы противосудорожных средств.

Г. Лечение

1. Медикаментозное лечение такое же, как при больших эпилептических припадках (см. табл. 6.4). Недавно для лечения парциальных припадков предложены и утверждены фелбамат и габапентин, однако их применяют главным образом в качестве дополнительных средств. При назначении фелбамата дозу других препаратов уменьшают на 20—30%. Габапентин не взаимодействует с другими противосудорожными средствами. Ламотригин и вигабатрин проходят испытания и пока не разрешены к применению в США.

Важно подчеркнуть, что при парциальных припадках, даже если они имеют постоянный характер (статус парциальных припадков), необходимости в неотложной терапии нет, а лечению такие припадки поддаются трудно. Поэтому рекомендуется постепенно подбирать препарат (см. табл. 6.4). Не следует идти на риск выраженных побочных эффектов ради того, чтобы добиться прекращения парциальных припадков, так как они обычно не опасны.

2. При неэффективности медикаментозной терапии иногда проводят хирургическое лечение. В одних случаях удаляют образование, вызывающее механическое раздражение мозга, в других — выполняют кортексэктомию и частичную каллозотомию. Результаты подобных операций, проводимых обычно в исключительных, особо тяжелых случаях, неоднозначны. Поэтому к операции прибегают лишь после того, как исчерпаны возможности консервативного лечения. Исключение составляют случаи, когда припадки вызываются операбельными образованиями типа гематом, опухолей и рубцов, сосудистыми мальформациями (например, артериовенозной мальформацией или кавернозной гемангиомой) или врожденными аномалиями. Операцию проводят под контролем электрокортикографии в специализированных центрах.

Некоторые нейрохирурги полагают, что психические расстройства, иногда наблюдаемые при височной эпилепсии, можно скорректировать, удалив эпилептогенный очаг. Однако не все разделяют эту точку зрения, и в настоящее время единственным показанием к хирургическому лечению считается устойчивость припадков к противосудорожной терапии.

VII. Неонатальные припадки

А. Общие сведения. К неонатальным относят припадки, возникающие в течение первых 30 сут жизни. У новорожденных припадки обычно выглядят не столь ярко, как в более старшем возрасте, поэтому их труднее диагностировать. Проявлениями припадка могут быть:

1. Тоническое отведение и быстрые подергивания глаз.

2. Частое моргание.

3. Гримасы.

4. Фрагментарные клонические движения в одной из конечностей.

5. Дистоническая поза одной из конечностей.

6. Апноэ (обычно сопровождает другие проявления, однако иногда бывает единственным симптомом припадка).

7. Генерализованные тонико-клонические судороги (редко).

Б. Диагностика зависит от наблюдательности врача и его способности распознать проявления эпилепсии в элементарных движениях. Сами по себе припадки, если они не сопровождаются дыхательными расстройствами, не требуют экстренной помощи. Гораздо важнее ранняя диагностика и лечение основного заболевания, так как некоторые состояния, сопровождающиеся неонатальными припадками, приводят к необратимому повреждению мозга. К основным причинам неонатальных припадков относятся:

1. Пренатальные нарушения (врожденные аномалии головного мозга, инфекции, наркомания матери).

2. Метаболические нарушения

а. Гипогликемия, обычно возникающая в первые часы после рождения. Особенно внимательно ее следует искать у недоношенных, при сепсисе, а также при внутриутробной задержке развития и при сахарном диабете у матери. Гипогликемию диагностируют, если содержание глюкозы в плазме в первые 72 ч ниже 35 мг%, а в последующем ниже 45 мг%. У маловесных новорожденных границей гипогликемии считается 25 мг%. Многие педиатры для профилактики гипогликемии рекомендуют раннее начало кормления или в/в введение глюкозы. Поскольку гипогликемия может вызывать необратимое повреждение мозга, необходимо регулярно определять содержание глюкозы у детей из группы риска. Неонатальные гипогликемические припадки легче предотвратить, чем лечить.

б. Гипокальциемия

1) Ранняя (в первые 3 сут жизни) гипокальциемия чаще наблюдается у недоношенных и при внутриутробной задержке развития. В анамнезе часто отмечаются токсикоз беременности, перинатальные осложнения, родовая травма.

2) Поздняя (после 3 сут жизни) гипокальциемия обычно обусловлена избыточным введением фосфатов в первые дни жизни. Содержание кальция в сыворотке как при ранней, так и при поздней гипокальциемии обычно ниже 7,5 мг%.

в. Гипомагниемия по клинической картине во многом напоминает гипокальциемию и наблюдается в той же самой группе риска, однако встречается реже. Гипомагниемия и гипокальциемия могут сочетаться, поэтому их коррекцию проводят одновременно.

г. При пиридоксиновой зависимости припадки обычно появляются в первые минуты или часы после рождения, однако есть сообщения об атипичных случаях с поздним началом припадков.

д. Недостаточность биотинидазы следует заподозрить у детей с необъяснимыми припадками, особенно если они не поддаются стандартной терапии. Показано пробное лечение биотином в дозе 5—10 мг/сут. Его можно начинать, не дожидаясь результатов определения активности биотинидазы в сыворотке.

е. Другие метаболические расстройства, в том числе аминоацидурии и абстинентный синдром (при наркомании у матери).

3. Внутриутробные и постнатальные инфекции ЦНС. Для исключения инфекции показано обычное исследование СМЖ, а также определение титров антител к токсоплазмам, вирусам краснухи и герпеса, цитомегаловирусу.

4. Перинатальные нарушения (тяжелая асфиксия или травма).

5. Генетические факторы. При доброкачественных семейных неонатальных припадках судороги начинаются на второй или третий день жизни, обычно бывают кратковременными и носят смешанный характер. В большинстве случаев к 6-недельному возрасту они прекращаются, и психомоторное развитие не страдает. Однако у части больных в дальнейшем развивается эпилепсия и появляются затруднения при обучении. Заболевание обусловлено изменениями в длинном плече 20-й хромосомы.

В. Лечение начинают сразу же после взятия крови для анализа. Последовательность лечебных мероприятий указана в табл. 6.7. Препараты короткого действия (например, диазепам) не имеют преимуществ перед фенобарбиталом и фенитоином, применяемыми в максимальных дозах.

VIII. Отмена противосудорожных средств. Общепринятых правил не существует. Большинство невропатологов считают, что противосудорожные средства можно отменить лишь при длительном (4—5 лет) отсутствии припадков, однако у больных, не входящих в группу риска, возможно более раннее прекращение лечения. У детей целесообразно сделать попытку отменить препараты спустя 2 года после последнего припадка. Отмену проводят постепенно, в течение нескольких месяцев. В этот период риск возникновения припадков выше, поэтому повседневная активность больного должна быть ограничена.

А. Прогностически неблагоприятные факторы (указывающие на повышенную вероятность рецидива)

1. Нарушения развития, в том числе задержка психического развития.

2. Очаговые неврологические симптомы.

3. Длительный эпилептический анамнез.

4. Парциальный характер припадков.

5. Сочетание различных типов припадков.

6. Выраженные изменения на ЭЭГ.

Б. Факторы, не влияющие на вероятность рецидива

1. Возраст начала эпилепсии (однако в одном из последних исследований было показано, что припадки, развивающиеся после 12 лет, рецидивируют чаще).

2. Общее количество припадков до ремиссии.

3. Возраст в момент прекращения лечения.

4. Наличие эпилепсии у членов семьи.

IX. Повседневная активность больных с эпилептическими припадками. Некоторые виды деятельности особенно опасны как для самих больных, так и для окружающих. В то же время не существует строгого запрета на такие занятия, как плавание, ходьба на лыжах или вождение автомобиля.

А. Лицам, страдающим эпилепсией, не рекомендуется в одиночестве плавать или подниматься на большую высоту.

Б. Детям разрешается кататься на велосипеде, но не по проезжей части, при этом они должны надевать защитный шлем.

В. Вождение автомобиля. В некоторых штатах закон обязывает врачей сообщать о всех лицах, страдающих эпилептическими припадками, в официальные учреждения, выдающие водительские права. В других штатах это не предусмотрено, и информация о том, что человек страдает эпилепсией, остается конфиденциальной. В связи с этим врач должен быть знаком с местным законодательством. Большинство специалистов полагает, что с медицинской точки зрения больной может считаться функционально сохранным и ему можно разрешить вождение, если у него не было припадков в течение 1 года и он регулярно принимает противосудорожные средства. Вождение может считаться безопасным и при наличии припадков, не сопровождающихся потерей сознания, идеаторными нарушениями и не приводящих к потере управления автомобилем.

X. Пароксизмальные состояния, сходные с эпилепсией. Существует целый ряд пароксизмальных расстройств, одни из которых лишь внешне напоминают эпилепсию, другие же, возможно, имеют эпилептическую природу. Важна правильная диагностика подобных состояний, поскольку для многих из них разработана терапия, а ошибочное назначение противосудорожных средств иногда может принести вред.

А. Нарколепсия

1. Общие сведения

а. Нарколепсией называют группу заболеваний, характеризующихся следующими проявлениями (или частью из них):

1) Приступы засыпания (непреодолимой сонливости).

2) Катаплексия (приступы внезапной утраты постурального тонуса на фоне ясного сознания, часто провоцирующиеся эмоциональными реакциями — смехом, волнением, страхом и др.).

3) Сонный паралич (обездвиженность, продолжающаяся несколько минут и возникающая при пробуждении, реже при засыпании).

4) Гипнагогические галлюцинации (яркие зрительные или слуховые галлюцинации при засыпании).

5) ЭЭГ: появление признаков быстрого сна сразу после засыпания.

Физиология нормального сна рассмотрена в гл. 1, п. IX.А.

б. В основе нарколепсии, как полагают, лежит нарушение функции ВАРС. У некоторых больных происходит непосредственный переход из состояния бодрствования в фазу быстрого сна. Полагают, что именно этим можно объяснить клинические проявления нарколепсии. Например, сонный паралич и катаплексия могут быть обусловлены торможением двигательной системы, характерным для быстрого сна, а гипнагогические галлюцинации представлять собой сновидения, также возникающие в эту фазу.

в. Больные нарколепсией обычно засыпают в ситуациях, вызывающих дремоту (то есть снижение активности ВАРС) и у здорового человека (например, после еды или во время скучного мероприятия). Однако в отличие от здоровых они не способны поддерживать состояние бодрствования в стрессовых ситуациях. В тяжелых случаях больные засыпают в самые неподходящие моменты, например за рулем.

г. Исследования показывают, что среди водителей, часто попадающих в аварии, больные нарколепсией встречаются гораздо чаще, чем среди населения в целом.

2. Диагностика основывается на данных анамнеза и типичных изменениях ЭЭГ, которые, однако, не обязательно регистрируются во время каждого эпизода сна. Поэтому нормальная ЭЭГ во сне не исключает диагноз нарколепсии. С другой стороны, быстрый сон иногда появляется сразу после засыпания у здоровых. Однако характерные изменения ЭЭГ приобретают диагностическую значимость при гиперсомнии вне зависимости от наличия других проявлений нарколепсии. Хотя выявление на ЭЭГ быстрого сна в начале сна имеет важное значение, диагноз может быть поставлен и в отсутствие этого признака — по характерной клинической картине.

Нарколепсию иногда ошибочно принимают за эпилепсию, особенно при наличии внезапных приступов засыпания. Однако анамнестические данные о непреодолимой сонливости и сопутствующих проявлениях способствуют правильной диагностике.

3. Прогноз. Исход заболевания, как правило, благоприятный — с помощью медикаментозной терапии часто достигается хороший эффект.

4. Лечение. Не существует единого средства для лечения всех проявлений нарколепсии. Выбор препарата зависит от преобладающих симптомов. Иногда приходится назначать комбинацию препаратов, действующих на различные проявления нарколепсии.

а. Приступы засыпания, гипнагогические галлюцинации и сонный паралич

1) Амфетамины подавляют быстрый сон. Неясно, однако, обусловлен ли их эффект при нарколепсии именно этим свойством. Во многих случаях амфетамины предупреждают приступы засыпания и иногда — гипнагогические галлюцинации и сонный паралич.

а) При длительном приеме амфетаминов может сформироваться лекарственная зависимость, причем по мере развития привыкания некоторые больные непрерывно увеличивают дозу препарата. У других исчезает предчувствие приступа засыпания, и в результате возрастает риск несчастного случая. Амфетамины нарушают нормальный сон и потому могут парадоксальным образом способствовать учащению приступов засыпания. Чтобы избежать этого, приходится повышать дозу препарата в дневное время.

б) К побочным эффектам амфетаминов относятся раздражительность, параноидные расстройства, психоз. Препараты опасны при ИБС и тиреотоксикозе.

в) Дозы. Несмотря на возможные осложнения, требующие особой осторожности, амфетамины остаются лучшим средством лечения нарколепсии. Начинают с небольшой дозы, затем ее постепенно повышают до достижения эффекта. Чаще всего применяют

i) Метилфенидат, 20—200 мг/сут внутрь в 2—3 приема.

ii) Метамфетамин, 20—200 мг/сут внутрь в 2—3 приема.

iii) Дексамфетамин, 20—200 мг/сут внутрь в 2—3 приема.

2) Ингибиторы МАО эффективны во многих случаях нарколепсии.

а) Нередко отмечаются побочные эффекты (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония, отеки, импотенция), из-за которых препараты приходится отменять.

б) Ингибиторы МАО нельзя сочетать с производными дибензазепина и дибензоксепина (например, трициклическими антидепрессантами, доксепином, карбамазепином) и симпатомиметиками (амфетаминами). При их приеме нельзя также употреблять в пищу продукты с высоким содержанием тирамина (сыр, сметану, красное вино, вишню, пиво, соленья).

в) При отмене ингибиторов МАО возможны бессонница, галлюцинации, тяжелая депрессия с суицидальными намерениями, тревожность. Поэтому ингибиторы МАО назначают лишь при выраженных симптомах и только тогда, когда не могут применяться амфетамины. Лечение должно проводиться под строгим контролем.

г) Дозы. Чаще всего применяют

i) Фенелзин, 15—75 мг/сут внутрь в 3—4 приема.

ii) Транилципромин, 10—30 мг/сут внутрь в 2 приема.

iii) Паргилин, 25—200 мг/сут внутрь однократно.

iv) Изокарбоксазид, 10—30 мг/сут внутрь однократно.

б. Катаплексия. Амфетамины и ингибиторы МАО малоэффективны при катаплексии. Для лечения этого синдрома используют преимущественно трициклические антидепрессанты. Они эффективны в значительно меньших дозах, чем при депрессии, что указывает на различие механизма их действия при этих состояниях. Особенно часто применяют имипрамин (50—100 мг/сут внутрь в 3 приема).

в. Приступы засыпания и катаплексия. Теоретически сочетание амфетаминов, способствующих высвобождению катехоламинов в синапсе, и трициклических антидепрессантов, блокирующих их обратный захват, может приводить к опасным осложнениям, в частности артериальной гипертонии. На практике же комбинация имипрамина (по 25 мг 3 раза в сутки) с метилфенидатом (по 5—10 мг 3 раза в сутки) оказалась безопасной и весьма эффективной как при приступах засыпания, так и при катаплексии. Трициклические антидепрессанты нельзя сочетать с ингибиторами МАО.

Б. Мигрень (см. также гл. 2). Проявляясь пароксизмальными неврологическими расстройствами, вслед за которыми следует приступ головной боли, мигрень имеет определенное сходство с эпилепсией. Однако затруднений в дифференциальном диагнозе этих двух состояний обычно не возникает. Нередко эпилепсию имитирует базилярная мигрень, при которой вазомоторные нарушения приводят к преходящей ишемии ствола мозга и потере сознания. Иногда, особенно у больных, ранее страдавших эпилепсией, ишемия мозга вследствие сосудистого спазма может провоцировать истинный эпилептический припадок. С другой стороны, у некоторых больных с мигренью выявляются пароксизмальные изменения на ЭЭГ; в этом случае оправдана пробная терапия фенитоином или фенобарбиталом, которая иногда приносит улучшение.

В. Детские пароксизмальные боли в животе («абдоминальная эпилепсия») наблюдаются в отсутствие заболеваний ЖКТ и других органов брюшной полости. В части случаев эффективны противосудорожные средства. Это дает основание полагать, что данное состояние имеет эпилептическую природу, поэтому у детей с повторными пароксизмальными болями в животе неясного происхождения показаны ЭЭГ и пробное лечение противосудорожными средствами.

Г. Детские аффективно-респираторные судороги

1. Общие сведения. Аффективно-респираторные судороги обычно возникают в первые 2 года жизни, чаще у детей старше 6 мес. В ответ на провоцирующий фактор (страх, боль, гнев или сильная досада) ребенок «заходится» в плаче, после чего наступает задержка дыхания на вдохе. Развивается цианоз, иногда — потеря сознания и кратковременные генерализованные судороги. Механизм приступов и их последствия неизвестны. Можно полагать, что судороги бывают вызваны гипоксией головного мозга.

2. Лечение. Необходимо прежде всего успокоить родителей и объяснить, как уберечь ребенка во время приступа. Следует также предостеречь, что неправильное воспитание ребенка и поведение родителей может способствовать учащению приступов.

3. Дифференциальная диагностика с эпилепсией имеет важное значение, поскольку прогноз и лечение при этих двух состояниях различны. Противосудорожная терапия при детских аффективно-респираторных судорогах неэффективна. Почти всегда приступы самостоятельно исчезают к 5-летнему возрасту и не влияют на риск развития эпилепсии в последующем.

Д. Цианотические кризы

1. Общие сведения. У больных с врожденными цианотическими пороками сердца, особенно при тетраде Фалло, иногда происходит внезапное усиление цианоза с последующей потерей сознания и иногда судорогами. Приступы, вероятно, обусловлены спазмом исходно суженного выносящего тракта (артериального конуса) правого желудочка, что приводит к дальнейшему ухудшению легочного кровообращения и соответственно уменьшению насыщения крови кислородом. Потеря сознания и судороги обусловлены острой гипоксией мозга.

2. Лечение: хирургическая коррекция. Временно, до проведения радикальной операции, накладывают аортолегочный шунт (операция Блелока—Тауссиг). Противосудорожные средства не показаны. При приступе назначают кислород.

Е. Импульсивные припадки (вздрагивания). Иногда у детей наблюдаются внезапные кратковременные вздрагивания, часто сопровождающиеся сгибанием туловища и конечностей. Сознание сохраняется. Иных отклонений, в том числе на ЭЭГ, нет. Причина неизвестна. Лечение не требуется.

Ж. Обмороки. Обмороком называется потеря сознания вследствие внезапного снижения мозгового кровотока. Продолжительная ишемия мозга может привести к судорогам, особенно при наличии у больного эпилепсии. Причины обмороков весьма разнообразны, и все их необходимо исключить при повторяющихся приступах потери сознания независимо от того, сопровождаются эти приступы судорогами или нет. Дифференциальная диагностика обмороков и эпилепсии крайне важна, поскольку их лечение различно. Например, такое часто применяемое противосудорожное средство, как фенитоин, строго противопоказано при обмороке, обусловленном полной АВ-блокадой. Поэтому прежде, чем назначить противосудорожную терапию, обмороки необходимо исключить.

1. Основные причины обмороков:

а. Полная АВ-блокада.

б. Аритмии (обычно желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков).

в. Синдром каротидного синуса.

г. Вазовагальные приступы.

д. Аортальный стеноз.

е. Гипертрофическая кардиомиопатия.

2. Диагностика

а. Если приступ произошел в присутствии врача, то диагноз обычно не вызывает затруднений, поскольку обморок в отличие от эпилепсии сопровождается артериальной гипотонией. Пульс может быть резко замедлен (при нарушениях проводимости сердца, синдроме каротидного синуса или вазовагальных обмороках) либо ускорен и ослаблен вплоть до полного отсутствия (при тахиаритмиях).

б. Если же врач сам не наблюдал приступ, то отличить обморок от эпилепсии бывает непросто. Поэтому в сомнительных случаях, особенно у пожилых, необходимо в первую очередь исключить обмороки. Показан холтеровский мониторинг ЭКГ в течение нескольких суток. Это наиболее надежный метод диагностики нарушений ритма, но и он не позволяет полностью исключить редкие приступы аритмий или блокад. Чтобы выявить синдром каротидного синуса, производят его осторожный массаж, контролируя при этом ЧСС и АД. Для исключения аортального стеноза и гипертрофической кардиомиопатии проводят ЭхоКГ.

в. Синдром удлинения интервала QT, иногда сопровождающийся глухотой и проявляющийся приступами желудочковой тахикардии, иногда выявляется случайно при записи ЭКГ одновременно с ЭЭГ. При обмороках всегда необходимо рассчитывать корригированный (с поправкой на ЧСС) интервал QT (QT_c): QT_c = QT/ЦRR, где QT — измеренный интервал QT в секундах, RR — интервал RR в секундах. QT_c не должен превышать 0,45 с у детей до 6 мес, 0,44 с у детей более старшего возраста и 0,425 с у подростков и взрослых.

3. Лечение. Противосудорожная терапия не требуется; более того, при нарушении проводимости сердца она противопоказана.

З. Истерия (см. гл. 9, п. II) может сопровождаться припадками, отличить которые от эпилептических бывает трудно. Возможны два типа таких припадков:

1. Гипервентиляция может приводить к потере сознания и судорогам и тем самым имитировать эпилепсию. В качестве неотложной терапии больному предлагают дышать в пакет.

2. Псевдоприпадки (истерические припадки) бывает чрезвычайно трудно отличить от истинной эпилепсии. Более того, у части больных с псевдоприпадками одновременно наблюдаются и настоящие эпилептические припадки. В пользу истерии свидетельствует нормальная ЭЭГ, однако у многих больных с эпилепсией даже при повторной регистрации ЭЭГ изменений не выявляется, поэтому этот критерий ненадежен. Важное значение имеет непрерывный мониторинг ЭЭГ; для постановки диагноза достаточно зафиксировать хотя бы один эпизод эпилептической активности. Опытный врач обычно отличает истинный эпилептический припадок от его плохой имитации. Однако если больной точно воспроизводит все характерные особенности эпилептического припадка, то доказать истерию практически невозможно.

Полезным дифференциально-диагностическим признаком может служить непроизвольное мочеиспускание. При больших эпилептических припадках оно бывает практически всегда, а при псевдоприпадках — почти никогда. Однако этот критерий нельзя применить к больным с недержанием мочи, а также в тех случаях, когда истерические приступы имитируют абсансы или парциальные припадки, для которых непроизвольное мочеиспускание не характерно.

И. Симуляция. Выявить симуляцию не менее трудно, чем псевдоприпадок. При симуляции больших эпилептических припадков непроизвольное мочеиспускание отмечается еще реже, чем при псевдоприпадках. Пытаясь отличить симуляцию от истинной эпилепсии, врач может полагаться лишь на свою наблюдательность. Подчас, однако, даже опытные врачи ставят ошибочный диагноз и назначают симулянту противосудорожную терапию. В сложных случаях полезен длительный мониторинг ЭЭГ.

К. Невралгия тройничного нерва и другие невралгические синдромы (см. гл. 2, п. V) имеют некоторые общие черты с эпилепсией: перемежающееся течение, внезапное начало приступа, положительный эффект противосудорожных средств, особенно фенитоина и карбамазепина. Тем не менее дифференциальная диагностика с эпилепсией редко вызывает затруднения.

Л. Синдромы с пароксизмальным головокружением иногда можно спутать с эпилепсией. К ним относятся доброкачественное позиционное головокружение (см. гл. 4, п. III.Б) и синдром Меньера (см. гл. 4, п. III.Г). Обычно их удается отличить от эпилепсии по данным анамнеза и объективного исследования. При доброкачественном позиционном головокружении выявляется зависимость головокружения и нистагма от положения головы. При синдроме Меньера эпизоды головокружения всегда сочетаются со снижением слуха в пораженном ухе. И хотя вначале слух ухудшается лишь во время приступа, со временем развивается постоянная тугоухость, что можно объективизировать при неврологическом обследовании и с помощью аудиометрии. Приступ головокружения может быть проявлением сложного парциального припадка, однако в этом случае головокружению обычно сопутствуют та или иная степень помрачения сознания или психические нарушения.

Литература

1. Browne, T. R., and Feldman, R. L. Epilepsy: Diagnosis and Management. Boston: Little, Brown, 1983.

2. Callaghan, N., Garrett, A., and Goggin, T. Withdrawal of anticonvulsant drugs in patients free of seizures for two years N. Engl. J. Med. 318:942, 1988.

3. Camfield, C., et al. Outcome of childhood epilepsy: A population-based study with a simply predictive scoring system for those treated with medication. J. Pediatr. 122:681, 1993.

4. Committee on Drugs of the American Academy of Pediatrics. Behavioral and cognitive effects of anticonvulsant therapy. Pediatrics 76:644, 1985.

5. Donaldson, J. O. Neurology of Pregnancy. Philadelphia: Saunders, 1978. Pp. 211—250.

6. The Felbamate Study Group in Lennox-Gastaut Syndrome. Efficacy of felbamate in childhood epileptic encephalopathy (Lennox-Gastaut syndrome). N. Engl. J. Med. 328:29, 1993.

7. Jones, K. L., et al. Pattern of malformations in the children of women treated with carbamazepine during pregnancy. N. Engl. J. Med. 320:1661, 1989.

8. Kumar, A., and Bleck, T. P. Intravenous midazolam for the treatment of refractory status epilepticus. Crit. Care Med. 20:483, 1992.

9. Porter, R. J., and Morselli, P. L. (eds.) The Epilepsies. Boston: Butterworth, 1985.

10. Ronen, G. M., et al. Seizure characteristics in chromosome 20 benign familial neonatal convulsions. Neurology 43:1355, 1993.

11. Rosman, N. P., et al. A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses to prevent recurrences of febrile seizures. N. Engl. J. Med. 329:79, 1993.

12. Salbert, B. A., Pellock, J. M., and Wolf, Barry. Characterization of seizures associated with biotinidase deficiency. Neurology 43:1351, 1993.

13. Scott, A. K. Management of epilepsy. Br. Med. J. 288:986, 1984.

14. Shinnar, S., et al. Discontinuing antiepileptic medication in children with epilepsy after two years without seizures. N. Engl. J. Med. 313:976, 1985.

15. Solomon, G. E., Kutt, H., and Plum, F. Clinical Management of Seizures (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1983.

16. Thurston, J. H., et al. Prognosis in childhood epilepsy. N. Engl. J. Med. 306:831, 1982.