Глава 7. Установка больного по отношению к собственной болезни

Способность к рефлексии позволяет человеку смотреть на себя как бы со стороны; значит, больной может со стороны видеть собственную болезнь. С точки зрения наблюдающего врача психическая болезнь выглядит совершенно иначе, чем с точки зрения рефлексирующего больного. Так, человек, подвергающийся анализу на предмет душевной болезни, может считать себя совершенно здоровым; человек может считать себя больным, не имея для этого объективных оснований (что само по себе есть болезненный симптом); осознанно включая в действие собственные внутренние ресурсы, человек может оказывать позитивное или негативное воздействие на ход болезненных процессов.

В понятии «установка больного» («Stellungnahme des Kranken») объединяется множество различных фактов. Общее для всех этих фактов — то, что с их помощью мы стремимся понять, как ведет себя индивид по отношению к симптомам своего заболевания. Мы наблюдаем, как нормальные личности реагируют на болезнь, так сказать, здоровой частью своего существа. Но пытаясь в каждом отдельном случае понять принятую больным установку, мы наталкиваемся на границы понимания человеком самого себя; эти границы принадлежат к важнейшим критериям для установления типологической характеристики личности и, в частности, того изменения, которое эта личность в целом испытала в ходе болезненного процесса.

(а) Понятные поведенческие реакции в ответ на внезапное начало острого психоза (растерянность, осознание происшедшей перемены)

Растерянность — это совершенно понятная реакция нормальной личности на внезапное вторжение острого психоза. Поэтому она встречается достаточно часто; в некоторых случаях она присутствует даже при самых тяжелых состояниях спутанного сознания (Verworrenheit) в качестве единственного сохранившегося признака нормальной личности (в остальных отношениях не обнаруживаемой). Явления торможения, непонимание, бессвязность, неспособность собраться с мыслями — все это вызывает одинаковую реакцию, объективно проявляющуюся в удивленном, вопрошающем выражении лица, в суетливых поисках, в явных признаках беспокойства, ошеломленности, рассеянности, а также в некоторых характерных замечаниях:

«Что это? Где я? Действительно ли я — госпожа С.? Я не знаю, чего от меня хотят! Что я должна здесь делать? Я совершенно не понимаю, что же происходит...» На это могут накладываться сомнения в истинности психотического содержания: «Действительно ли я кого-то убила? А не живы ли мои дети на самом деле?», и т. п.

Больная шизофренией (будучи все еще в относительно ясном сознании) следующим образом описала состояние растерянности в ответ на возникновение психотической ситуации:

«С каждым днем я понимаю свое положение все хуже и хуже; и с каждым днем я совершаю все больше и больше ошибок. Я совершенно не соображаю, что же именно я делаю; я действую чисто инстинктивно, поскольку не могу сделать верный вывод. Что это за коричневые одеяла на моей кровати? Не изображают ли они людей? Как я могу двигаться, если мой рот должен быть закрыт? Что мне делать со своими руками и ногами, если мои ногти такие белые? Должна ли я скрести? Но что? Каждую минуту все окружающее меняется; к чему эти движения сиделок, я их не понимаю и поэтому не могу ответить. Как я могу сделать что-либо правильно, если даже не знаю, что такое это „правильно“? Я мыслю так же просто, как мыслила в то время, когда была Леонорой Б., и не могу постичь эту странную ситуацию. С каждым днем она становится все менее и менее понятной» (Gruhle).

От этой чисто реактивной, понятной растерянности, ведущей свое происхождение от неспособности больного верно сориентироваться в сложившейся ситуации и постичь суть новых переживаний, следует отличать другие, генетически отличные формы растерянности; в отдельных случаях, однако, это может быть нелегко.

Различаются: (1) Паранойяльная растерянность, не сопровождающаяся помутнением рассудка. Бредовые переживания и все еще остающееся неясным содержание сознания приводят больного в состояние мучительного беспокойства. Он чувствует, что что-то случилось, он ищет и спрашивает, он не может разобраться в происходящем. Больная просит своего мужа: «Скажи же мне, что это, ведь я знаю, что что-то есть!» (2) Меланхолическая растерянность по своим речевым проявлениям напоминает реактивную. Охваченные бредом убожества и униженности, нигилистическим бредом, больные смотрят на все окружающее с тревогой, задают вопросы типа: «Почему здесь столько людей? Что означают все эти врачи? Откуда здесь столько полотенец?»

В начале душевной болезни у некоторых людей бывает жуткое ощущение происшедшего изменения (они чувствуют себя околдованными, ощущают необычайный подъем сексуальности и т. п.). К этому добавляется осознание угрозы безумия. В чем именно состоит это осознание, сказать трудно. В любом случае оно представляет собой результирующую многочисленных отдельных чувств: не простое мнение, а действительное переживание.

Женщина, страдающая периодической душевной болезнью, следующим образом описывает возникновение этих чувств в ситуациях, когда сам психоз не доставляет ей неприятных ощущений: «Меня пугает не сама болезнь, а тот момент, когда я начинаю ее чувствовать вновь и не знаю, куда она повернется на этот раз». Больной, страдающий кратковременными, но бурными (erlebnisreiche) психозами, пишет: «Самые страшные моменты моей жизни — это моменты перехода из состояния ясного сознания в состояние спутанности (Verwirrung), неразрывно связанные с чувством тревоги». Имея в виду продромальные явления, тот же больной говорит: «Самое жуткое в болезни то, что ее жертва не может контролировать переход от здорового к болезненному образу действий».

Часто сообщается об отмечаемых в начале болезни отдельных моментах — таких, как изолированные обманы восприятия, явное изменение уровня впечатлительности, необычная, не поддающаяся никакому контролю склонность говорить стихами (стихи словно самопроизвольно приходят на ум) и т. д. В подобных случаях, однако, мы имеем дело не с чувством какого-то всеобъемлющего изменения, а со сделанными post hoc констатациями, касающимися того, как все начиналось. На ранних стадиях процесса иногда — особенно среди относительно образованных людей — обнаруживается страх перед помешательством, сопровождающийся крайним беспокойством и попытками развеять свои опасения, проверяя и испытывая окружающих. Пример: больной отправляет палец своей подруги себе в рот, чтобы посмотреть, не выкажет ли она признаков страха. Она не боится, что он ее укусит, — значит, она считает его вполне здоровым; на какое-то время этот вывод его успокаивает.

Далее, страх перед душевной болезнью и ощущение надвигающегося безумия — это обычные, но объективно никак не обоснованные симптомы, встречающиеся, в частности, у лиц с расстройствами личности (психопатов) и лиц со слабо выраженной циклотимией — то есть у тех, кого, по существу, не приходится считать больными.

(б) Переработка воздействий острого психоза после наступления ремиссии

У человека вырабатывается заряженная комплексами установка по отношению ко всему тому, что некогда было для него существенно важным, значащим переживанием. Например, думая о своих страшных военных переживаниях, человек неизбежно, независимо от собственной воли, впадает в мрачное настроение; он всячески избегает повторной встречи с предметом своей давней страсти; он избегает повторного посещения мест, где им некогда было пережито все еще не избытое страдание. Существуют психозы, воздействующие именно подобным образом: они сами вносят в психическую жизнь новое содержание; содержательный аспект других психозов бывает связан с личностью больного (таковы прежде всего шизофренические психозы); наконец, существуют психозы, которые по прошествии острой стадии остаются абсолютно чужды данной личности и ничем дополнительно не обременяют душу, не привносят в нее никакого содержания. В подобных случаях больной, говоря о своих проблемах с кем бы то ни было (за возможным исключением врача), обычно испытывает явное чувство стыда.

Майер-Гросс³⁵³ исследовал формы последействия острого шизофренического психоза и классифицировал их согласно доступным пониманию взаимосвязям. Он различает: отчаяние, «новую жизнь», изъятие (Ausscheidung) содержания (как если бы ничего не произошло), обращение (Bekehrung) (когда психоз, через озарение, дает начало чему-то новому), расплавление (Einschmelzung) или интеграцию содержания психоза.

(в) Отношение к болезни в хронических состояниях

Относительно чувствительные больные, в особенности при хронических состояниях, выказывают значительное многообразие реакций на отдельные болезненные проявления. Больной определенным образом «перерабатывает» свои симптомы. Исходя из своих бредовых переживаний, он тщательно разрабатывает целую бредовую систему. Он принимает определенную установку по отношению к содержанию своих переживаний; например, он отмечает возрастающее тупоумие источника «голосов», который бесконечно повторяет одни и те же банальные обороты или бессмысленные обрывки фраз. Ощущение соматической болезни и осознание наступивших в психической жизни изменений часто приписываются разного рода вредоносным воздействиям. Больной думает о возможных средствах защиты от них — в особенности от воздействий на соматическую сферу. От обманов чувств и всяческого рода «сделанных» феноменов можно защититься «отвлекающими» методами (чтением молитвы «Отче наш», работой). В иных случаях больные всячески развлекаются содержанием обманов восприятий. Они преднамеренно вызывают зрительные псевдогаллюцинации и наслаждаются ими. Они дразнят «голоса», постоянно меняя ритм своих шагов, которому те следуют; такая смена ритма озадачивает «голоса», и они замолкают. Против ряда неприятных явлений хорошо помогает самоконтроль: упомянутые «отвлекающие» действия или какое-либо активное волевое усилие (например, усилие, направленное против «сделанных» движений или «сделанного» гнева). Самоконтроль успешно помогает также против сопровождающих психическую болезнь соматических жалоб, против мучительных ощущений, доставляемых аномальной психической жизнью.

Во всех этих случаях установка больных по отношению к собственной болезни представляется в целом вполне понятной. Если мера понятности установки снижается, если установка начинает казаться все более и более причудливой, это само по себе должно расцениваться как знак обусловленного болезнью изменения целостной личности. Во многих случаях мы наблюдаем примечательное в своем роде привыкание больного к своим симптомам (например, к болезненным обманам восприятия и иным пассивно воспринимаемым переживаниям). Мы наблюдаем, как вопреки пугающему содержанию симптомов у больного вырабатывается безразличие к ним; как он явно перестает замечать фундаментальное, исключительно важное для него бредовое содержание или быстро забывает о нем. С другой стороны, не менее удивительной представляется та непреодолимая, сопоставимая с физическим принуждением сила, с которой больным овладевают некоторые «императивные» галлюцинации и бредовые идеи. Поразительно, до какой степени некоторые содержательные элементы могут овладеть всем вниманием больного, как глубоко затрагивают его материи, кажущиеся со стороны абсолютно тривиальными. Наблюдая за случаями острых, богатых переживаниями психозов, мы можем видеть, как больной просто отдается чувству потери воли и совершенно пассивно переносит даже самое страшное и мучительное. Такое состояние бессилия (отметим, что сами больные нередко дают ему весьма характерные описания) соединяется с отсутствием интереса к дальнейшему развитию событий. Даже заговаривая о величайших космических переворотах, больные продолжают шутить как ни в чем не бывало или делать легкомысленные замечания.

Много поучительного можно почерпнуть из того объяснения, которое дает сам больной, когда он стремится понять себя. Больной шизофренией следующим образом объясняет особое содержание своих видений:

«Фигуры кажутся увеличенными воплощениями совершенных мною мелких, несущественных ошибок. Скажем, за столом я ощутил приятный вкус еды; и в тот же вечер, словно отзвук моего ощущения, появляется демон в форме прожорливого, жадного человека-зверя с огромной пастью, чувственными толстыми красными губами, жирным брюхом гигантских размеров. Я чувствовал присутствие этого чудовища рядом с собой до тех пор, пока, приняв пищу еще дважды или трижды, на следующий раз не воздержался от чревоугодия (поскольку именно оно показалось мне тем самым источником, из которого он кормился)». «Недостатки всех окружавших меня людей я видел воплощенными в уродливых или угрожающих фигурках, которые выползали из них и нападали на меня» (Schwab).

Тот же больной дал истолкование своей болезни в целом. Все, что с точки зрения психиатра есть процесс, он возвел к некоему единому смыслу:

«Я уверен, что сам вызвал свою болезнь. При попытке проникнуть в потусторонний мир я столкнулся с его естественными стражами, воплощениями моих слабостей и ошибок. Я поначалу подумал, что эти демоны — низшие обитатели потустороннего мира, которые могут играть со мной как с мячом, потому что я явился в эти места неподготовленным и сбился с пути. Потом я подумал, что они — расщепленные части моего духа (различные формы страстей), существующие рядом со мной в свободном пространстве и питающиеся моими чувствами. Я был уверен, что у любого человека есть то же самое, но люди этого не замечают из-за защитного воздействия и успешного обмана со стороны чувства личностного бытия. Я подумал, что последнее — это лишь артефакт памяти, комплексов мышления и т. п., кукла, красивая снаружи, но внутри себя ничего особенного не содержащая.

У меня это личностное „Я“ сделалось пористым из-за сумеречного состояния моего сознания. С его помощью я хотел приблизиться к высшим источникам жизни. Но я должен был долго готовиться к этому, пробуждая в себе высшее, внеличностное „Я“ — ибо „пища богов“ непригодна для смертных губ. Она разрушительно действует на животно-человеческое существо, расщепляет его на части. Части постепенно распадаются, кукла просто-напросто разлагается, тело портится. Я слишком рано форсировал попытку проникнуть к „источникам жизни“, и на меня низошло проклятие „богов“. Я слишком поздно распознал усиливающиеся мутные элементы; я ощутил их присутствие только после того, как они сделались слишком могущественными. Пути назад не было. Мир духов, который я хотел увидеть, был теперь передо мной. Демоны поднимались из бездны, подобно стражам-церберам, закрывая доступ для непосвященных. Я решился предпринять борьбу за жизнь и смерть. В конечном счете это означало для меня решимость умереть, ибо мне следовало отогнать от себя все то, что поддерживало врага, — но ведь это же поддерживало и жизнь. Я хотел войти в смерть, не потеряв рассудка, и, так сказать, стал перед Сфинксом: в бездну низвергнешься либо ты, либо я!

И вдруг пришло озарение. Я стал поститься и благодаря этому проник в истинную природу моих соблазнителей. Они были сутенерами и одновременно обманщиками моего дорогого личностного „Я“, которое стало казаться мне чем-то столь же ничтожным, как и они. Возникло более обширное, всеобъемлющее „Я“, и я смог оставить прежнюю личность со всем ее окружением. Я увидел, что эта прежняя личность никогда не смогла бы вступить в сферу потустороннего. В итоге я почувствовал страшную боль, словно какой-то уничтожающий удар, но я был спасен, демоны сморщились, улетучились, издохли. Для меня началась новая жизнь, и отныне я ощутил себя отличным от всех остальных людей. Мое „Я“, состоявшее, подобно „Я“ всех остальных людей, из условной лжи, притворства, самообманов, образов памяти, воссоздалось во мне вновь; но по ту сторону и превыше этого „Я“ стояло большее, всеохватывающее „Я“, оставившее у меня впечатление чего-то вечного, неизменного, бессмертного и незыблемого; с той поры именно оно стало моей защитой и опорой. Я верю в то, что для многих людей было бы благом познать такое высшее „Я“, а также в то, что есть люди, достигшие этой цели более благоприятными путями».

Самоистолкования подобного рода, очевидно, делаются под влиянием бредоподобных тенденций и глубинных духовных сил. Они проистекают из самых глубоких и серьезных переживаний; совокупность таких переживаний, апеллируя к наблюдателю и к рефлексирующему больному, настраивает на восприятие их как чего-то большего, нежели просто хаотическое скопление разношерстных содержательных элементов. Разум принимает участие не только в здоровой, но и в больной психической жизни. Но истолкования, подобные приведенному, должны быть очищены от всякого рода каузальных (причинных) моментов. Они пригодны только для того, чтобы разъяснить содержательный аспект и ввести его в рамки определенного контекста.

Любая хроническая болезнь — это особого рода задача для больного — будь то калека, потерявший конечности, но в остальном вполне здоровый, или человек, страдающий соматической болезнью, которая затрагивает все его существо, или, наконец, человек, чья соматическая болезнь сопровождается психическими расстройствами. Возможности и достижения безногих, безруких, слепых описывались достаточно часто, и описания эти свидетельствуют об энергии, упорстве и искусности таких личностей. Но физически они здоровы. Совершенно иная ситуация имеет место тогда, когда расстройство не ограничено каким-то отдельным инструментом организма, а затрагивает витальные силы человека и влияет на его соматическое и психическое состояние в целом.

Примером может служить поведение при хронических состояниях, наступающих вслед за эпидемическим энцефалитом (Дорер)³⁵⁴. Описанные им случаи свидетельствуют о существовании огромного количества разнообразных возможностей. Больным необходимо сориентироваться в сложившейся, новой для них ситуации. Последствия перенесенной болезни дают о себе знать во все мгновения их жизни. Их среда изменилась, их прежние профессиональные занятия стали им недоступны, отношение всего мира, всех людей к ним стало иным. Наступает почти вынужденная изоляция. Дорер описывает людей со сверхчувствительной конституцией, уходящих в себя, думающих только о себе и требующих, чтобы окружающие обратили свое внимание на их страдания. Такие люди падают духом, становятся эгоистичными нытиками. Есть и индивиды, которые, «несмотря ни на что», растрачивают большие количества энергии, хотят спасения любой ценой, предпринимают самые что ни на есть невозможные вещи, кажутся забитыми, опустошенными и превращаются в осознающих свое положение аутсайдеров. Далее, есть люди, удовлетворяющиеся ролью наблюдателей жизни и т. п. Описание Дорера призвано служить иллюстрацией следующего тезиса: в конечном счете именно характер личности определяет, во что же она превратится вследствие болезни. Характер оказывается модифицирован той культурой, в которую он вплетен, своими связями с человеческим сообществом, резонансом со стороны последней.

(г) Суждение больного о своей болезни

Об установках как таковых мы можем говорить только при условии, что личность наблюдает за своими переживаниями и высказывает определенные суждения о них. Если суждение носит психологический характер, это значит, что больной сознает природу и характер своего переживания. Идеал «правильной» установки по отношению к своему переживанию — это «постижение» собственной болезни («Krankeitseinsicht»). До сих пор мы говорили о тех признаках установки больного по отношению к болезни, которые касаются содержательного аспекта болезненных явлений. Мы рассматривали реакцию больных на изменения, наступившие в их психической жизни, и пути переработки ими соответствующего содержания. Теперь мы перейдем к описанию тех признаков установки больного, которые дают о себе знать, когда больной, отвлекаясь от содержания, обращается к своему «Я», к своим переживаниям и спрашивает себя об их первопричине. Иными словами, он судит либо о своей болезни в целом, либо о ее отдельных сторонах. В данном случае речь идет о том, что может быть совокупно обозначено как осознание болезни (Krankheitsbewusstsein) и постижение болезни (Krankheitseinsicht).

Термин «осознание болезни» применяется к установке больного в том случае, когда он чувствует, что болен, что претерпел изменения (и в той или иной форме выражает это свое чувство), но его осознание не распространяется на все множество симптомов и на болезнь в целом. Осознание болезни не включает в себя объективно верную оценку степени серьезности болезни и объективно правильное суждение о ее типологической принадлежности. Только при наличии правильного суждения обо всех симптомах, так же как и о болезни в целом с точки зрения ее типологии и степени ее серьезности, можно говорить о постижении болезни — с единственной оговоркой, что степень точности, которой можно ожидать от такого суждения, будет не выше, чем у среднего, нормального человека, принадлежащего той же культурной среде, что и больной. Ясно, что установка больного по отношению к болезни будет тем более дифференцированной, четко сформулированной и специфичной, чем выше его умственный и образовательный уровень. Установка человека, сведущего в естественных науках и психопатологии, будет совершенно иной, нежели у того, кто получил богословское или гуманитарное образование. Мы не можем оценить установку как болезненную, не учитывая среду больного. Одно и то же суждение, будучи высказано в условиях простой крестьянской семьи, может означать не более чем суеверие, тогда как в устах образованного человека оно может свидетельствовать о глубоком, устремленном в сторону слабоумия изменении личности.

1. Самонаблюдение и осознание собственного состояния. Совокупность наблюдений и суждений больного может охватывать феноменологические элементы, нарушения психического целеполагания, симптомокомплексы, личность в целом; короче говоря, наблюдения и суждения больного могут относиться к любым объектам психопатологического исследования³⁵⁵.

Самонаблюдения больных, их внимание к собственным аномальным переживаниям, разработка ими собственных наблюдений в форме психологических суждений, с помощью которых они могут сообщить нам что-то о своей внутренней жизни, — все это принадлежит к важнейшим источникам нашего знания об аномальной психической жизни. Самонаблюдение зависит от степени заинтересованности, психологической одаренности, критичности и интеллектуального уровня больного. При некоторых обстоятельствах, однако, самонаблюдение может выступать в качестве мучительного симптома болезни. Какая-то сила принуждает больных все время анализировать свои переживания. Такое самонаблюдение расстраивает и прерывает все остальные их функции, а его результат может быть крайне незначительным. Рефлексия над собственной психической жизнью становится чем-то навязчивым и мучительным. Подобного рода случаи порождают совершенно необоснованное мнение, будто самонаблюдение может принести вред. Уже Кант предостерегал против самонаблюдения как чего-то такого, что в конечном счете приводит к абстрактному умствованию и потере рассудка. В действительности самонаблюдение не бывает причиной болезни; скорее некоторые болезненные состояния порождают аномальный тип самонаблюдения.

Человеку свойственно осознавать собственное сознание. Мы можем чувствовать себя «оглушенными», «вялыми», можем ощущать состояние своего сознания как чрезвычайно ясное. Это последнее ощущение, как кажется, иногда достигает аномальной степени. Возможно, чувство ясновидения при шизофрении имеет сходную природу. Но при летаргическом энцефалите имеет место нечто совершенно иное:

«Я чувствую, что никогда не был до такой степени бодр перед болезнью, что мое сознание никогда не было до такой степени ясным. Возможно, это результат моего постоянного самонаблюдения, способности мгновенно осознавать малейшие свои мысли и движения. Любое событие моей телесной жизни — например, чихание, кашель, — а также любая мысль наполняет меня жгучим любопытством, желанием узнать о его происхождении; я пытаюсь по возможности до конца „вчувствоваться“ в каждое свое состояние». Больной описывает то, что он называет «регистрацией» — процесс привлечения в область сознания всех событий соматической и психической жизни: «Эта регистрация портит мне всякую радость, всякую надежду, так как мне постоянно приходится говорить себе: вот ты радуешься, вот ты надеешься» (Mayer-Gross und Steiner).

Индивиды с низким уровнем психической дифференциации, по-видимому, всецело живут в том, что их окружает, и ничего не знают о самих себе. Проблема установки больного вообще не возникает при глубокой идиотии, достигших полного развития острых психозах, приобретенном глубоком слабоумии. В подобных случаях лучше говорить не об отсутствии осознания болезни, а об утрате личности — утрате, которая автоматически включает в себя также и потерю самосознания. Отчасти к той же категории можно отнести те примечательные в своем роде случаи органического слабоумия, при которых не осознаются даже самые тяжелые соматические расстройства.

При органических болезнях мозга (таких, как опухоль, размягчение и т. п.) развитие паралича, слепоты, глухоты или других столь же тяжелых расстройств иногда сопровождается утратой осознания этого дефекта³⁵⁶. Абсолютно ослепший больной утверждает, что он прекрасно видит, с неудовольствием отвергает все попытки анализа, наконец, возмущается и помогает себе характерными — как бывает у больных с синдромом Корсакова — высказываниями; на вопрос: «Что это такое?» (часы, которые держат перед ним), он, ощупывая воздух, отвечает: «Вы видите это там... Ведь это там… Чего же вы хотите?» Он описывает какие угодно объекты — например, самого врача, — бегает, жестикулируя так, словно ему все видно, бранится, утверждает, будто стало темно и т. п. Редлих и Бонвичини показали, как подобная утрата осознания собственной болезни может быть понята в свете психических изменений общего характера (таких, как оглушение, апатия, эйфория, серьезные расстройства внимания). Соответственно, мы понимаем больных, которые на короткое время осознают, что они слепы; впрочем, они сразу же забывают об этом.

С другой стороны, природу отдельных проявлений некритичности бывает трудно выявить в тех случаях, когда отсутствие способности постичь собственную болезнь не выступает в качестве признака распада личности. Процитируем Пика³⁵⁷: «Больной с амнестической афазией мучительно ищет нужное слово и постоянно ощущает неадекватность своей речи — тогда как больной афазией, говорящий в телеграфном стиле или инфинитивами, в процессе речи никогда не испытывает никаких колебаний. Он не чувствует, что в его речи не хватает чего-то такого, что ему следовало бы найти (это относится и к случаям, когда больной осознает наличие у себя дефекта речи)». Аналогично, мы можем наблюдать парафазический поток речи у больных с сенсорной афазией, по-видимому, не сознающих, что их никто не понимает, — тогда как больные с моторной афазией произносят слова крайне редко: они стараются заговорить, но, сознавая свою неспособность, очень скоро останавливаются и прекращают всякие усилия.

2. Установки при острых психозах. Длительного и полного постижения болезни при психозе не бывает (если понимание собственной болезни сохраняется на сколько-нибудь продолжительный срок, следует говорить не о психозе, а о психопатии, то есть расстройстве личности). Отдельные феномены могут истолковываться верно, но очень многие проявления болезни проходят незамеченными; с другой стороны, имеют место болезненные чувства с ложным содержанием, что само по себе есть симптом. Например, больному, страдающему меланхолией, может казаться, будто его тело гниет, а параноику кажется, что в процесс его мышления кто-то вмешивается извне. Больные говорят: «Я не знаю, я безумен или как... Я вижу что-то, но не знаю, что это: может быть, это моя фантазия?.. Я не знаю, что все это значит, может, меня околдовали?» При острых психозах случаются моменты достаточно глубокого постижения собственной болезни. Больной на мгновение приходит в себя от своих фантастических переживаний и констатирует, что он находится в больнице; он может даже попросить, чтобы его поскорее перевели в приют. Наблюдая за начальными стадиями процесса, мы иногда обнаруживаем достаточно высокую степень интуитивного постижения болезни, способность корректировать собственный бред, правильную оценку голосов и т. п.; это может показаться признаком исцеления и перехода в благоприятное психопатическое состояние, но такое постижение болезни всегда бывает кратковременным. При случае приходится наблюдать подобного рода «светлые» промежутки, длящиеся несколько часов или дней. Иногда моменты ясного сознания наступают в самый разгар шизофренических переживаний. Впоследствии больные рассказывают: «На мгновение я снова осознал, что моя психика нарушена», или: «Внезапно я осознал, что все это было бессмыслицей». Следовательно, мера такого мгновенного постижения превосходит то, что можно было бы заключить на основании большинства вербальных высказываний:

Барышня Б. объясняла, что она не больна, а беременна, причем это не бред; ужасно, что так произошло, и будущее также ужасно. Она не знала, что делать со своим горем. Но через несколько минут она спонтанно перешла к объяснению того, как у нее всегда проходят аналогичные ситуации (у нее уже было несколько похожих фаз, которые всегда завершались улучшением).

Постижение болезни присутствует и при психопатических состояниях, когда личность больного уже почти совершенно расстроена. Фон Гебзаттель описывает больную, страдающую навязчивым синдромом:

«Она умеет отличать болезненное от здорового, чувствует свою раздвоенность и полагает, что в один прекрасный день вся навязчивая система „развалится, как карточный домик“ или „развеется, словно призрак“. Иногда „чешуя спадает с ее глаз“; после этого она „видит все совершенно ясно и естественно“ и чувствует себя очень счастливой, но только на одно мгновение. Все это похоже на то, как человек, „выходя из театра, освобождается от власти сцены“. Она полагает, что когда-нибудь сможет „выскользнуть“ из своей болезни или „пробудиться от нее, как от сна“».

3. Установка по отношению к прошедшему острому психозу. Если, пытаясь проникнуть в истинную установку больного по отношению к своему психозу, мы не хотим обмануться относительно общей картины болезни, нам следует обратить преимущественное внимание на раскрытие сути суждений, высказываемых больным после наступления ремиссии (тогда как высказываемое во время острой фазы слишком часто дезориентирует нас). Ясная картина полного понимания собственной болезни раскрывается, в частности, на примере больных, переживших делириозное состояние, алкогольный галлюциноз или манию. Такие больные безоговорочно, не скрывая никаких симптомов, признают, что были больны. Они свободно и откровенно говорят о психотическом содержании, которое теперь сделалось для них совершенно чуждо и безразлично. Они могут беседовать о нем просто и отстраненно, даже со смехом, как о чем-то никогда им не принадлежавшем. Больные, сумевшие постичь собственное болезненное состояние, делают из этого совершенно понятные выводы: они беспокоятся о возможном рецидиве, о позоре последующей госпитализации и т. п.

Что касается других психозов — и в особенности шизофрении, — то высказываемые в связи с ними субъективно честные суждения могут поначалу оставить впечатление, будто больной действительно сумел постичь свое состояние; при более внимательном исследовании, однако, удается показать, что это не так. Больные открыто говорят, что они пережили душевную болезнь, что они убеждены в нереальности соответствующего содержания, что теперь они чувствуют себя вполне хорошо; но они не вполне свободно говорят о некоторых содержательных элементах, а в ответ на относящиеся к последним вопросы испытывают явно неадекватное возбуждение. Они краснеют, бледнеют, потеют, дают уклончивые ответы, утверждают, что не хотят, чтобы им напоминали об этом, ибо это выводит их из равновесия. Существует целый спектр переходных случаев от подобного рода ситуаций к категорическому отказу отвечать на любые вопросы. При случае удается заметить, что отдельные детали (преследование и т. п.) удерживаются в памяти как нечто реальное, и больной отпускает замечания типа: «Теоретически говоря, я сомневаюсь, было ли это действительно так или нет; но практически никаких сомнений быть не может, иначе меня навсегда заточили бы в тюрьму», и т. п. Конечно, все это далеко от полноценного постижения. Личность больного на длительное время оказывается захвачена содержанием психоза — при том, что во многих случаях для самого больного это проходит незамеченным; так или иначе, больной не в состоянии рассматривать это содержание вполне объективно, как нечто, существующее отдельно от его личности. Он может относиться к психотическому содержанию только как к какой-то тяжести, от которой нужно избавиться. В иных случаях больные не вспоминают свой острый психоз как нечто неприятное; они даже сожалеют о том, что он постепенно улетучивается из их памяти. Они не хотят лишаться богатых переживаний, внесенных в их жизнь острым психозом.

Жерар де Нерваль начинает описание своей болезни следующими словами: «Я хочу попытаться записать впечатление от длительной болезни, протекавшей в таинственных глубинах моего духа. Я не знаю, почему я использую выражение „болезнь“: ведь я никогда в жизни не чувствовал себя лучше. Иногда мне казалось, что мои силы и способности удвоились. Я ощущал, что знаю и понимаю все на свете, и бесконечно наслаждался собственным воображением. Нужно ли сожалеть об утрате всего этого, когда заново обретаешь свой так называемый рассудок?»

4. Установки при хронических психозах. Содержание того, что говорится при хронических психотических состояниях, часто подводит к ошибочному выводу, будто больной в значительной мере понимает свою болезнь:

Например, больные с неизлечимыми параноидными расстройствами группы dementia praecox могут делать замечания наподобие тех, которые приводятся ниже. Барышня С.: «Я страдаю от вторичной паранойи; я страдаю от галлюцинаторной паранойи того типа, который был описан Крафт-Эбингом: мне чудится, будто меня перевернули с ног на голову; доктор, я страдаю от сексуальной паранойи, мой дневник датируется 1893 годом, и тогда у меня не было никакой dementia praecox». На вопрос о том, болен ли он, рабочий С. ответил: «Мне нечего об этом сказать. Я натыкаюсь на железный занавес — неверие. С точки зрения мира это бред. Мир хочет реальности. Я ничего не могу доказать. Я держу это в себе — иначе меня сгноили бы в больнице». По истечении периода возбуждения тот же больной говорил: «Все это ничто, мнимость, фата моргана. Я верю только в то, что вижу; для современной культуры это единственный правильный принцип». Еще один больной в ответ на какие-то упреки в свой адрес говорил: «Я имею на это право, ведь я безумен».

Высказывания подобного рода вроде бы намекают на наличие у больных достаточно глубокого понимания, но на деле это иллюзия. Больные убеждены в реальности бредового содержания своей психической жизни и в то же время не делают никаких выводов из своего кажущегося понимания. Они всего лишь запомнили мысли и суждения психиатров и других людей и произносят фразы, которые для них самих не имеют никакого смысла.

(д) Решимость заболеть

Благодаря рефлексии больной может видеть себя, судить о себе, формировать себя. Но существуют и такие силы, которые действуют в прямо противоположных направлениях. Человек хочет быть прозрачен для самого себя или не видеть себя, он хочет обманываться, отгородиться от реальности. В той сфере, которая принадлежит болезни, мы обнаруживаем решимость быть больным, инстинктивное влечение к болезни — и, в противоположность этому, внутреннее обязательство быть здоровым. Волевой импульс может захватить психическую жизнь, помутить ее или, наоборот, озарить, затормозить ее или поддаться ей, развить ее в одних и подавить в других отношениях.

Когда человек заболевает — если только болезнь выступает не просто в качестве объективного биологического процесса, но и субъективного состояния, принявшего форму осознания болезни, — для него открываются все эти возможности. Осознание болезни — это не просто нечто такое, что сопровождает болезнь и служит ее отражением в сфере сознания; это действенный фактор, находящийся в реальной связи с самим болезненным состоянием.

Течение объективных соматических заболеваний подчиняется единому шаблону: сначала появляется ощущение дискомфорта или нарушения, еще не воспринимаемое как болезнь. Суждения типа «я болен» возникают при радикальной переориентации витального самосознания; это происходит либо благодаря снижению способности к продуктивной деятельности, заставляющему человека прекратить работу, либо под воздействием суждения, высказанного компетентным в области медицины лицом. Все, что дотоле было лишь чем-то слегка раздражающим и, по существу, не принималось в расчет, теперь делается важным симптомом и объектом объяснимого внимания. Человек склоняется к рассуждениям по схеме «или—или»: он или здоров, или болен. Решив считать себя здоровым, он не должен особенно беспокоиться по поводу всякого рода раздражающих симптомов; но стоит ему посчитать себя больным, как все проявления собственной непродуктивности и дискомфорта покажутся ему достаточным основанием для того, чтобы ожидать к себе внимательного отношения, ухода и лечения. В тех случаях, когда помимо явно выраженной соматической болезни в игру вступает множество взаимосвязанных соматических и психических феноменов и симптомов, фундаментальная установка больного может иметь решающее значение для дальнейшего развития болезненных проявлений.

Установка на самоконтроль в поддержании нормальной жизни, на то, чтобы не обращать на болезнь никакого внимания, — это прямая противоположность навязчивой подавленности соматической болезнью и той совершенно незаметной капитуляции перед ней, которая иногда выглядит как почти целенаправленная решимость заболеть. Больные хотят сочувствия, хотят поднять вокруг себя шум, избежать выполнения тех или иных обязанностей, получить финансовую компенсацию или насладиться какими-то фантастическими радостями. Подобного рода целенаправленная решимость и склонность к капитуляции играют значительную роль при соматических заболеваниях невротической природы, а также в процессе развития pseudologia phantastica (самозабвенной фантастической лжи в сочетании с недвусмысленно вытекающим из нее поведением) и других истерических явлений. После первоначальной фазы нарочитого поведения такие больные, теперь уже помимо своей воли, оказываются захвачены болезнью, которая начинает развиваться своим путем (например, приобретая форму тюремного психоза). Человек может также капитулировать перед маниакальным возбуждением; но он может укротить его или держать его под контролем, не давая ему принять чрезмерную форму.

Некоторые люди испытывают настоящую потребность заболеть. При появлении первых же элементов болезни они всячески стараются их сохранить, лелеют их, инстинктивно говорят им «да» и при этом осознанно обращаются за медицинской помощью и выказывают заинтересованность в лечении. Болезнь становится главным содержанием их жизни, средством для того, чтобы играть роль, заставлять других прислуживать себе, извлекать выгоду из уклонения от требований, предъявляемых реальностью. Формулируя ситуацию в наиболее общих терминах, мы можем сказать, что такие люди в событиях, за которые они ответственны и с которыми они понятным образом связаны, хотят видеть лишь нечто совершенно случайное, выходящее за пределы сферы их ответственности. Есть и такие люди, которым важно быть здоровыми любой ценой — чтобы их считали здоровыми при любых обстоятельствах. Они скорее станут винить в собственном недуге самих себя, чем признают, что стали жертвой болезни. Они не позволяют развиваться нервным явлениям, так как беспрерывно пытаются уяснить себе их суть. Любые предрешенные причинные связи, будучи проявлениями несвободы, для них неприемлемы; они стремятся трансформировать большинство ситуаций во что-то понятное, наделенное известной степенью свободы, в нечто такое, за что они сами могут нести ответственность. При некоторых аномальных состояниях такая установка получает преувеличенное развитие; в подобных случаях запоздалое признание «болезненной» природы того или иного явления может существенно облегчить состояние больного.

К случаям, когда стремление быть больным воздействует на развитие болезненных соматических состояний, в полной мере применимо известное замечание Шарко: «Существует определенный момент между здоровьем и болезнью, когда все зависит от самого пациента».

Безусловно, психическое поведение влияет на соматические нарушения. Человеку по телефону сообщают нечто такое, что причиняет ему душевную боль. Вешая трубку, он чувствует усталость в кисти и предплечье. Во время письма его руку сводит судорога. Во время работы, после сна он не обращает на свое расстройство никакого внимания; расстройство исчезает, но может сохраниться и восстановиться под воздействием любого, даже самого слабого стимула. Ощущение, будто в руке «что-то стреляет», возвращается с каждой новой угнетающей, неблагоприятной ситуацией. Мебиус сообщает о больном с akinesia algera, который «всячески старался отвлечь свое внимание на какой-либо посторонний объект, поскольку полагал, что задумываться о собственном состоянии для него чрезвычайно вредно. Только непосредственно перед сном и после пробуждения у него это не получалось. Тогда он ощущал, как его мысли, так сказать, устремляются в его конечности, как последние становятся чрезвычайно чувствительными».

Кречмер попытался показать, каким образом более или менее явно выраженная волевая решимость может трансформироваться в соматические явления³⁵⁸. Каждый из нас может наблюдать на самом себе, как один и тот же коленный рефлекс выражается с различной степенью интенсивности в зависимости от нашего осознанного намерения — то есть от того, решаемся ли мы его усилить или ослабить. Это нормальное событие встречается и при некоторых истерических явлениях. Вначале возникает острый аффективный рефлекс (например, дрожь, охватывающая все тело). В своей начальной кульминационной точке такой рефлекс едва ли поддается сдерживанию. Затем, однако, интенсивность рефлекса понижается, и после этого он становится вполне доступен произвольному усилению. В дальнейшем благодаря привыканию он делается все более и более настойчивым, интенсивным и, в конечном счете, не подвластным какой бы то ни было воле. Волевой импульс может усилить рефлекс на мгновение, а затем вследствие повторяемости «вкрасться» в рефлекс и остаться в нем.

(е) Смысл и возможные следствия установки по отношению к своей болезни

Основываясь на собственном опыте, Кьеркегор писал: «Самое худшее заключается в том, что человек не знает природы своих страданий: душевная ли это болезнь, или грех».

Простые психопатологические категории, используемые нами для классификации и постижения нашего материала, не затрагивают глубинных основ человеческого. Существует некий первичный источник, благодаря которому человек сохраняет известную степень свободы от всего того, что происходит с ним, что превосходит его, что — если только ему удалось от этого дистанцироваться — не является им самим. Его конституция, пол, раса, возраст, болезнь (пусть даже шизофрения) — все это, будучи в неразрывной связи с ним, есть в каком-то смысле он сам. Но с любой из этих составляющих своей природы он может вступить в отношение иного рода: он может принять по отношению к ней определенную установку и вместо того чтобы отождествлять себя с ней («что поделаешь, я таков, каков есть»), может сделать ее своей внутренней проблемой и тем самым впервые прийти к реализации своего истинного существа. Затем ему следует понять эту свою внутреннюю реальность, истолковать ее, познать ее содержание через выявление смысла известных фактов. Он должен решить для себя вопрос о том, что было привнесено природой и что исходит от него самого, что может быть осмыслено и что не имеет смысла, каковы в действительности те задачи, которые ему предстоит решить. Истолкование, нацеленное на то, чтобы понять и усвоить смысл, по существу бесконечно. Принудительно-объективное знание действительно только в узких пределах, тогда как самопознание человека и процесс развития в нем установки по отношению к самому себе не имеют конца. Развившиеся в мире данного человека категории и образы «человеческого» (des Menschseins) определяют его путь; но модус его поведения лежит в иной плоскости, нежели его эксплицитное знание. Этот модус поведения недоступным объективному представлению образом связан с глубинной сущностью данного человека. Это есть некое целое, таинственно вырастающее из того, что было дано, понято, сотворено; и способ его возникновения недоступен никакому наблюдателю: это может быть отказ или самоограничение, любовь к собственным основам или ненависть к ним, методическая, формирующая самодисциплина или такой модус внутреннего поведения, при котором человек приходит к самому себе через свои поступки.

Продолжая основываться на этом кратком изложении фундаментальной ситуации «человеческого» (des Menschseins), мы должны признать возможность — пусть более или менее ясно демонстрируемую на примере лишь немногих случаев — в высшей степени осмысленного поведения, обусловленного превратностями биографии человека и выраженного в том, что поначалу могло бы восприниматься как проявления шизофрении; это все, что можно высказать на языке нашей науки, и здесь наша познавательная способность достигает своего предела. То, что мы назвали установкой больного по отношению к своей болезни, заключается в оппозиции связанного с процессом развития болезни объективного знания и связанного с основами истинной экзистенции больного понимающего усвоения болезни. Объективное знание по своему смыслу идентично медицинскому знанию. Больной может быть начитанным человеком или даже профессиональным психиатром и прилагать к самому себе те или иные научные понятия. Что же касается «усвоения» («Aneignen») собственной болезни, то это акт, понятный только в промежуточной сфере бытия; и усвоение это происходит тем более плавно, чем полнее достигнутое знание. Оставаясь на почве науки, мы должны остерегаться усредненных оценок в применении к различным людям. Возможности, общие для всех людей, пребывают в потаенных глубинах человеческой природы, едва ощутимы и лишь изредка стремятся выразиться вовне. Экзистенция устанавливает границы способности человека к познанию; и из нее же проистекает тот элемент человеческой природы, благодаря которому индивид может смотреть на свою болезнь как на что-то иное, нежели он сам, и в то же время отождествлять себя с тем, что обычно называют «содержательным аспектом» болезни. Постоянное стремление осмысливать, истолковывать и интегрировать все то, что, как кажется, имеет свой объективный источник в болезненном процессе, само по себе не указывает на низкую степень постижения болезни. Кьеркегор обратился к врачу ради того, чтобы «отдать должное человеческим установлениям», но также, судя по всему, в силу потребности полностью и окончательно убедиться в том, что свои «грехи» он может отныне со спокойной совестью считать болезнью. Конечно же, он испытал глубокое разочарование. Вероятно, отношение медицинских категорий к пережитому им опыту было аналогично отношению языка готтентотов к платоновской философии. Даже если бы ему пришлось иметь дело с психопатологией, находящейся на более высоком концептуальном уровне, ситуация, по существу, выглядела бы так же. Тайное, пережитое всем существом, в полном сознании, общение с Богом, не раскрывающим до конца свои слова и намерения, — это нечто, не допускающее с собой такого же легкого обращения, как научное знание о каком-нибудь природном событии.

Так или иначе, знание психопатолога ограничено. Он поступил бы противно разуму, если бы вместо доступного эмпирическому подтверждению болезненного процесса констатировал наличие в человеке некоего фундаментального экзистенциального изменения. Экзистенция в принципе не может быть доступна психопатологическому знанию или опыту³⁵⁹.