Дополнение

Итак, мы с разных точек зрения рассмотрели аномальную душевную жизнь. Здесь, в дополнении, нам остается дать краткий обзор некоторых практических и теоретических моментов. Мы коснемся вопросов, связанных с обследованием больных и их лечением, с прогнозом; кроме того, мы вкратце изложим историю научной психопатологии.

§1. Обследование больных

(а) Общие положения

Любое обследование душевнобольного связано с необходимостью сочетать ряд взаимно противоположных факторов. С одной стороны, мы должны подчиниться особенностям личности больного и предоставить ему возможность высказаться до конца. С другой стороны, мы должны исследовать ситуацию с нескольких методологически определенных точек зрения, имея в виду определенные цели. Пренебрегая вторым из названных двух аспектов, мы получим хаотическое нагромождение деталей. Пренебрегая первым аспектом, мы придем к искусственной систематизации частностей согласно немногочисленным, раз и навсегда установленным категориям; в этом случае мы не сумеем увидеть ничего нового и, более того, рискуем осуществить насилие над нашим материалом. У идеального исследователя богатый набор методологически четко выверенных точек зрения сочетается с умением адаптировать их к каждому отдельному случаю.

Отсюда следует, что мы не можем обследовать больного, пользуясь только лишь определенным готовым набором вопросов — при том, что для некоторых частных целей такой устойчивый набор мог бы принести пользу. Стандартные анкеты помогают начинающим врачам, не имеющим прочного общетеоретического фундамента. Они могут быть полезны также для освежения памяти. Но самое лучшее и самое важное для исследователя — стимул, получаемый им от самого больного и от совокупности наблюдаемых явлений. Необходимо, чтобы вопросы варьировались. Набор вопросов должен каждый раз обновляться с учетом того, что представляет собой личность больного, какие сведения о больном удалось получить к моменту начала обследования, каков характер взаимоотношений врача с больным, в каком состоянии находится сознание больного и т. п. Вот почему мы не должны прилагать к нашим больным никаких готовых схем; вместо этого мы должны уяснить себе, какие именно моменты требуют прояснения и какие подходы следует иметь в виду, приступая к обследованию. Что касается методических подходов, то их можно извлечь из опыта общей психопатологии и, в частности, из опыта специальной психиатрии по анализу отдельных типов болезней. Успешный подбор вопросов возможен только при условии, что мы обладаем определенным запасом общих знаний. Концептуальные схемы и структура нашего концептуального знания — настоящие «органы чувств», определяющие наш образ действий при разработке и постановке вопросов. Если умение варьировать ход обследования представляет собой искусство, предполагающее творческий подход к каждому отдельному случаю, то умение сообщить полученную информацию так, чтобы она имела хоть какую-то ценность, относится всецело к области науки — ибо чтобы добиться в этом деле успеха, нужно неукоснительно держаться четко установленных понятий. Нет смысла создавать собственные — неизбежно туманные и неопределенные — психопатологические понятия ad hoc для каждого отдельного случая и предавать их забвению сразу же при переходе к следующему случаю. Обследуя конкретные случаи, психопатолог работает творчески, каждый раз по-новому — тогда как сообщая свои результаты, он должен придерживаться некоторых четко установленных понятий и вводить новые понятия с величайшей осторожностью, имея в виду возможности их дальнейшего использования.

(б) Методы обследования

Первым и важнейшим методом обследования была и остается беседа с больным. Собеседование может принимать самые разнообразные формы. Мастерство психиатра заключается в том, чтобы проводить его, следуя определенной системе и в то же время гибко адаптируясь к каждому отдельному случаю. Настоящий мастер при собеседовании исключает собственную личностную позицию, причем не только на уровне словесного выражения мыслей, но и в аспекте всего поведения и внешнего облика. Врач, стремящийся всячески «отстоять» свою позицию, свой медицинский «авторитет» и создать впечатление собственного интеллектуального превосходства, почти наверняка не достигнет взаимопонимания с пациентом. Нужно обладать достаточно сильной индивидуальностью, чтобы выказать готовность к полной самоотдаче и позволить себе определенное «соучастие». Нужно суметь отказаться от демонстрации собственной «точки зрения» в речи, облике и других внешних проявлениях. Хороший исследователь должен говорить по возможности мало и позволять высказываться пациенту⁶⁹². Во время собеседования он должен обращать внимание на поведение и жестикуляцию, а также на все те незначительные экспрессивные проявления (интонации голоса, улыбки, взгляды), которыми бессознательно определяется наше итоговое впечатление. Мы используем наше первое впечатление от встречи с человеком. Оно неповторимо, внезапно, единственно в своем роде и иногда внушает нам ощущения, которые подтверждаются значительно позднее. Психоанализ пытается обогатить результаты, предоставляя пациенту возможность рассказывать свои сны и выявляя свободные ассоциации в процессе наблюдения за возникающими при этом экспрессивными проявлениями⁶⁹³.

Нужно научиться вступать в контакт с душевнобольными. С самого начала следует всячески избегать всего, что может вызвать у больного реакцию отчуждения и неприязни. Необходимо держаться с вежливым безразличием, слушать внимательно и, независимо от собственных воззрений, слегка «подыгрывать» пациенту в его представлениях и суждениях. Мы не должны отказывать в значимости ничему из того, что сам пациент считает существенным. Наши собственные оценки мы должны хранить при себе.

Собеседование дополняется целым рядом вспомогательных, но также весьма важных методов. Мы пытаемся извлечь объективный материал из анамнеза, основанного на сообщениях родственников и знакомых; мы стремимся восстановить достоверную биографию на основании разного рода документальных свидетельств. Многое можно понять также на основании знакомства с письмами, автобиографическими материалами и другими писаниями больного. Если больной готов и способен дать описание собственного психотического опыта, нам следует попросить его об этом. Чтобы завершить обследование личности больного, мы можем прибегнуть к тестированию умственных способностей, используя для этого хорошо разработанную схему, включающую описание изображения, повторение короткого рассказа и т. п.⁶⁹⁴ Изредка мы можем ставить настоящие психологические опыты. Соматическое обследование необходимо в любом случае, хотя оно сравнительно редко (главным образом при органических церебральных нарушениях и симптоматических психозах) приводит к результатам, существенно важным для понимания душевной болезни.

(в) Цели обследования

При помощи объективных данных и благодаря сообщениям самого больного мы стремимся получить полное и целостное жизнеописание, учитывающее комплекс психических, социальных и соматических связей. Далее, мы пытаемся узнать что-то о содержании психической жизни больного. Не склоняя его специально к самонаблюдению или концентрации на самом себе и собственной душе, мы пытаемся вести разговор так, чтобы выявить его представления, воззрения, убеждения, идеи, равно как и его собственное мнение о своем положении относительно окружающих. Прежде всего мы пытаемся уловить то, что действительно важно с точки зрения психопатологии — например, указания на преследование или злонамеренное вмешательство. Любая подробность, в том числе и такая, которая самому пациенту кажется совершенно несущественной и упоминается им между прочим, может стать исходным пунктом для более детальных расспросов.

Инстинктивной способностью исследовать биографические детали и содержание психической жизни обладает даже начинающий врач. Известно, однако, что существует и другая, более сложная, но, пожалуй, более важная половина обследования. Для достижения феноменологической ясности мы должны направлять наших больных таким образом, чтобы они, по мере своих возможностей, выявили для нас форму своего душевного переживания и, сосредоточившись на наблюдении за самими собой, позволили нам понять не только его содержательный, но и его субъективный аспект. Мы побуждаем больного сравнивать переживаемые им состояния друг с другом. В той мере, в какой сам больной становится настоящим наблюдателем, мы используем его собственные психологические суждения. Таким образом мы можем получить в свое распоряжение данные об обманах восприятия, бредовых переживаниях, аномалиях самосознания и т. д.

Все эти цели достижимы только при условии, что рассудок больного находится в относительной сохранности. Необходимо, чтобы больной был готов дать нам информацию, а его изложение — выказывало определенную связность. Когда сознание больного изменено, перед нами со всей ясностью встает проблема, с которой, вообще говоря, мы в той или иной мере сталкиваемся при любом обследовании: проблема описания и анализа мгновенного состояния, проблема картины душевного состояния. Мы пытаемся определить состояние сознания, способность сосредоточивать внимание, последовательность мыслей и т. п. с помощью соответствующего подбора вопросов и вспомогательных экспериментальных методов (таких, как предъявление тест-изображений и т. п.)⁶⁹⁵. Нам часто приходится удовлетворяться регистрацией спонтанных высказываний больных и описанием их поведения; это относится, в частности, к случаям острых психозов, когда необходимая связь с пациентом не устанавливается.

(г) Точки зрения, с которых оцениваются результаты обследования

В связи с показаниями больных постоянно возникает вопрос о степени правдивости и надежности. Мы слишком часто обнаруживаем, что полученная нами информация не соответствует истине. Преднамеренная ложь, непреднамеренно искаженные воспоминания, вытеснение тех или иных элементов психического содержания — все это играет существенную роль, и поэтому мы должны всячески стремиться к получению объективных данных для контроля известной нам информации. Феноменологическая полнота показаний страдает от того, что больные не подвергают свои переживания достаточно глубокой психологической переработке, что их интересы слишком узки; поэтому пробелы, как правило, неизбежны. Симуляция душевной болезни встречается редко⁶⁹⁶. Правда, симуляция может быть одним из компонентов душевной болезни — в частности, при истерических психозах (например, при некоторых реактивных психозах); но по мере развития психоза она исчезает. Чаще встречается диссимуляция, то есть утаивание болезненных симптомов: хронический параноик скрывает свою бредовую систему (Wahnsystem), зная, что все считают ее совершенно безумной; меланхолик скрывает свое глубокое отчаяние за спокойной и улыбчивой личиной в надежде, что его посчитают выздоровевшим, вследствие чего он получит долгожданную возможность совершить самоубийство.

Особую роль в обследовании больных играют суггестивные (внушающие) вопросы. Речь идет о вопросах, в которых уже содержится то, что спрашивающий хочет знать, и которые требуют ответа лишь в форме «да» или «нет» (например: «Не чувствуете ли вы иногда, просыпаясь, что вас кто-то разбудил?»). В более узком смысле это вопросы, сами по себе уже внушающие положительный или отрицательный ответ (например: «Бывают ли у вас головные боли?»). Суггестивные вопросы этого последнего типа не рекомендованы. Считается, что нужны только общие вопросы: как больной себя чувствует, что он пережил, как это с ним происходило, что случилось после и т. п. Каждый раз, когда в ответах больного появляется позитивный момент, его развитие следует стимулировать дальнейшими вопросами общего характера. Для очень многих случаев это действительно единственный подходящий метод обследования. Но бывают и исключения, подтверждающие хорошо известную закономерность: корректная процедура состоит не в последовательном избегании рискованных приемов, а в их целенаправленном применении. Если врач прибегает к суггестивному вопросу, он должен делать это сознательно и уметь критически оценивать ответы. Врач, желающий осуществить обследование без помощи суггестивных вопросов, сможет узнать значительно меньше. Если не принимать во внимание случаи, когда обследование внушаемости является непосредственной задачей, вопросы о различных событиях психической жизни (обманах восприятия у больных шизофренией и т. п.) можно задавать спокойно, не опасаясь их суггестивного воздействия. Многие больные вообще не обладают внушаемостью. Врачу нужно соблюдать осторожность, сообразуясь с мерой внушаемости, наблюдаемой у данного больного. Понятно, что при обследовании лиц, характеризующихся повышенной внушаемостью (в частности, больных истерией), суггестивные вопросы безоговорочно исключаются.

В завершение обследования врач должен дать оценку всем полученным результатам и сформулировать диагноз, то есть найти для данного случая место в существующей классификации болезней. Многочисленные моменты, которые следует при этом учитывать, изучаются в курсе специальной психиатрии. Тем не менее мы приведем пример, указывающий на один момент общего характера, который играет определенную роль в диагностике неизлечимых психозов и имеет отношение прежде всего к технике обследования.

Больному предоставляется возможность подробно рассказать о себе и своих переживаниях; если что-то остается неясным, задаются вопросы. Таким образом врач прослеживает всю жизнь больного, обращая особое внимание на те годы, которые внушают подозрение как время начала заболевания. Бывает, что врач, сопереживающий своему больному, сначала отмечает неясность, туманный характер обнаруживаемых связей, а под конец приходит к их полному непониманию. Врач отмечает эти связи, сопоставляет их друг с другом и, наконец, видит, что они могут быть поняты или что они множатся и в определенный момент сходятся вместе. В итоге врач выявляет наиболее яркий и выразительный признак душевной болезни. Этот признак не может быть продемонстрирован в форме отдельного симптома, но благодаря сопереживанию он производит на врача сильнейшее впечатление, поскольку воспринимается как ощутимый пробел в его собственном понимании. Даже в тех случаях, когда мы более или менее уверены, что за этим «переживанием непонятного» кроется некий «процесс», нам необходимо попытаться найти подтверждение нашей уверенности в виде частных элементарных симптомов. Нужно отметить, что поиск таких симптомов в подавляющем большинстве случаев заканчивается успешно. Незаметный, «бессимптомный» процесс всегда внушает определенные сомнения относительно того, что диагноз был поставлен правильно.

На основании результатов обследования пишется история болезни. О том, как именно следует писать истории болезни, существуют разные мнения. Общее требование состоит в том, что они должны быть объективны. Отчет о фактах должен быть живым и конкретным; суждения, выводы, бессодержательные схематические категории должны избегаться. Но описание должно быть избирательным — ибо стремясь к полноте, мы рискуем растянуть наше описание до бесконечности. Если принцип избирательности осуществлен успешно, отдельный случай просматривается во всей своей конкретности и освещается с разных сторон. Если история болезни изложена плохо, нам следует прежде всего отбросить все необязательное, лишнее, неинформативное, освободиться от шлака ничего не говорящих наблюдений; даже на основании того, что после этого останется, мы сможем прийти к некоей картине. Ныне отбор является в основном проблемой профессионального мастерства врача. Но когда разные исследователи мыслят сходным образом, профессиональное мастерство может быть развито благодаря анализу психопатологических точек зрения. Уяснение последних способствует развитию объективного и разностороннего стиля изложения историй болезни; с другой стороны, дотошный исследователь с путанными представлениями о различных точках зрения с головой зарывается в материал и строит из него бесконечную историю без всякой гарантии, что в ней не окажется пропущено как раз то, что с психопатологической точки зрения наиболее важно. Хорошо изложенная история болезни всегда объемиста, но большой объем сам по себе вовсе не свидетельствует в пользу того, что история болезни хорошо изложена. Помимо практической деятельности, искусству писать истории болезни может научить только всестороннее изучение научной психопатологии. Индивидуальность психопатолога проявляется в том, как он излагает истории болезни. Его знания и ощущения, его реакции, задаваемые им вопросы, его оценки и переживания — все это характеризует не только уровень его понимания, но и его самого.

§2. О задачах терапии

Цель научной работы — не только удовлетворить потребность в новом знании, но и использовать полученные результаты для совершествования терапевтических средств. Влияние естественных наук ощущается не столько в том, какими путями мы углубляем наши понятия или приумножаем наше знание, сколько в том, как мы используем полученные результаты для овладения естественной причинностью в практических целях. По существу, психологические и психопатологические исследования призваны выполнить именно такую задачу. Но психология и психопатология, по сравнению с естественными науками, не слишком щедро вознаграждают нас в практическом смысле. Психопатологическая наука, действительно, служит необходимым условием терапии. Но терапия — поскольку ей вообще можно научить — лишь в очень ограниченной мере основывается на научных предпосылках. В сущности, она остается искусством, использующим науку в качестве лишь одного из своих средств. Конечно, искусство способно развиваться и обогащаться и может передаваться путем личного контакта; но обучать искусству можно только на уровне технических средств. Повторное применение чужого искусства если и возможно, то только в ограниченных пределах.

Успешное завершение терапевтических усилий может привести нас к выводу, что именно благодаря им удалось достичь желаемого эффекта. Более того, основываясь на достигнутом эффекте, мы можем прийти к выводу о том, с какой именно болезнью нам довелось иметь дело. Оба этих вывода, однако, способны легко ввести нас в заблуждение.

Опыт учит нас, что почти все методы приносят пользу сравнительно недолго. Согласно Груле, при генуинной эпилепсии трепанация черепа может — причем с равной вероятностью — привести как к роковым, так и к благоприятным последствиям; то же относится к терапевтическим результатам в целом.

«Очень многие больные эпилепсией хорошо реагируют на трепанацию черепа: частота приступов снижается, общая психическая витальность восстанавливается, обычная подавленность исчезает. Но из-за нетерпеливости амбициозных хирургов эти опыты раньше времени стали достоянием гласности. В большинстве случаев по истечении некоторого времени приступы возобновлялись. Простая трепанация черепа... не устраняет причин болезни; но она уменьшает раздражительность и, соответственно, склонность к припадкам в тех случаях, когда в качестве причинного фактора явно выступают колебания давления... В других случаях воздействие трепанации бывает аналогично воздействию любой другой операции: известно, что часто оперативное вмешательство — такое, например, как удаление аппендикса, — оказывает благоприятное воздействие на течение эпилепсии. Опытные врачи хорошо знают, что в хронических случаях... реального улучшения можно достичь, прибегая время от времени к тем или иным видам вмешательства... — таким, например, как бессолевая вегетарианская диета, усиленная обработка холодной водой, сильное слабительное примерно через каждые пять дней, кровопускание, слабительное в сочетании с голоданием и т. д. Во всех случаях, однако, эффект оказывается кратковременным»⁶⁹⁷.

Вопрос о том, почему такое смешение средств иногда приводит к терапевтическому эффекту, может иметь несколько ответов. При любом комментарии благоприятные случаи будут всячески подчеркиваться, а неудачи — игнорироваться. Благоприятные эффекты дают о себе знать тогда, когда болезнь или фаза болезни подходит к концу. Не следует преуменьшать также роль суггестивного воздействия — даже если ни врач, ни больной не придают ему значения. Отдельные случаи достижения удовлетворительного терапевтического эффекта могут быть заранее просчитаны и повторены, поскольку нам известны соответствующие взаимосвязи. Вместе с тем во многих случаях эффект достигается благодаря такому вмешательству, которое не поддается точному воспроизведению. Причина этого состоит в следующем:

Даже биологические причинные связи не однолинейны, а возникают благодаря переплетению разнонаправленных процессов, протекающих часто весьма запутанными путями и структурирующих друг друга на различных иерархических уровнях. То же относится и к психологически понятным взаимосвязям, раскрывающимся во взаимно противоположных направлениях, через преодоление напряжения между полюсами. Несмотря на все наши познания, наша терапевтическая установка по отношению к процессам, недоступным целостному охвату, часто напоминает отношение любителя к машине, устройства которой он не понимает. Он пытается запустить ее так и эдак, замечает свои ошибки и после серии неудач — а иногда, возможно, с первого же раза — все-таки добивается успеха. Аналогично, наблюдая за больным, мы иногда внезапно улавливаем возможность, основанную на чем-то таком, что нам уже известно, и посему способную внушить надежду; но мы не можем повторить или рассчитать однажды достигнутый эффект. В конечном счете, мы не можем судить ни о том, как все происходило, ни о том, в какой именно момент совершился решающий поворот к лучшему. Критически оценивая происшедшее, врач не может не испытывать удивления, поскольку не знает, каким образом ему удалось добиться успеха. Контрольные опыты, естественно, невозможны. В терапии такого рода, насколько известно, особую роль всегда играет инстинкт, дающий чувствам куда больше, чем может подсказать любое знание.

Итак, использование собственных терапевтических успехов в качестве средства научного познания чревато — особенно в области психотерапии — дезориентирующими последствиями. Старая медицинская максима, согласно которой следует избегать выводов ex juvantibus, в данном случае применима вдвойне. Научное исследование требует непредвзятого наблюдения как за успехом, так и за неудачей. Для медицины это кажется совершенно очевидным. Что касается психотерапии, то хотелось бы, чтобы в публикациях ясно и четко отражались все неудачи. Слишком часто мы встречаем лишь туманные суждения и, если не считать особенно успешных случаев, наталкиваемся на статистику, основанную на недостаточно четко определенных категориях типа «улучшение» и т. п.

Рассмотрим медицинскую практику с трех точек зрения, каждая из которых заключает в себе некую альтернативу. Первая альтернатива: целью практики является отдельный человек и его лечение (собственно терапия) или его потомство (евгеника). Вторая альтернатива: терапевтическая практика сосредоточена на соматической или на психической сфере. Третья альтернатива: терапевтическая практика осуществляется на началах добровольной консультации или в специальных закрытых заведениях.

(а) Терапия и евгеника

То, чем становится каждый данный человек, обусловлено его предрасположенностью (конституцией) и окружающей средой. На факторы, обусловленные средой, можно воздействовать терапевтически, тогда как на факторы, обусловленные предрасположенностью, — с помощью евгеники.

Поскольку любые конституциональные факторы требуют для своей реализации определенной среды, терапия затрагивает конституцию в той мере, в какой последняя зависит от среды. До определенной степени сказанное относится даже к эндогенным психозам — например, известны немногочисленные случаи, когда один из однояйцевых близнецов заболевает шизофренией, а другой — нет. Фактор, способствующий или препятствующий развитию конституциональной предрасположенности в каком-либо направлении, должен содержаться в окружающей среде. По идее, осуществив дифференциацию соответствующих факторов, мы должны организовать лечение таким образом, чтобы исключить любую возможность проявления нежелательной конституциональной предрасположенности. Но такая идея утопична. В реальной практике границы терапии определяются комплексом качеств данного человека, его конституцией, которую он, как правило, наследует в готовом виде. При тяжелых эндогенных психозах эти границы оказываются непреодолимы настолько, что порождают ту особого рода безнадежность, которая то и дело возникает в процессе терапии психозов и переходит в абсолютный терапевтический нигилизм. Но хотя мы не в силах помочь человеку с неблагоприятной конституцией, у нас никто не отнимает возможности подумать о мерах, направленных на уменьшение риска. Гальтон разработал программу, цель которой — обеспечить для последующих поколений наилучшую наследственность; эту программу он назвал евгеникой. Уже Ницше — впрочем, не сосредоточиваясь на данном предмете специально, — мыслил врача как «благодетеля общества в целом», способствующего «установлению аристократии духа и тела», поскольку разрешающего или предотвращающего супружеские связи. Эффективные меры по контролю за воспроизводством реальны только при условии, что они осуществляются государством. Государство облекает врачей правом применять на практике те достижения генетики, которые заслуживают доверия, — то есть предотвращать передачу по наследству наиболее опасных конституциональных предрасположенностей, если последние достаточно хорошо изучены⁶⁹⁸. Нет сомнения, что зло, причиняемое такого рода экспериментами, всегда будет несравненно превосходить их возможные позитивные результаты.

Успешные превентивные меры по борьбе с алкоголизмом, употреблением наркотиков (морфия, кокаина и т. д.) и сифилисом также возможны только на государственном уровне; такие меры могут иметь очень большое значение.

(б) Терапия соматических болезней

Между соматической и психиатрической терапией существует смысловое различие. Конечная цель лечения соматической болезни ясна: это выздоровление в биологическом смысле. Точка зрения соматической медицины не зависит от того, идет ли речь о человеке или о животном. Но как только речь заходит о воздействии на психическую сферу человека, конечная цель в указанном смысле утрачивает ясность. В связи с каждым новым случаем мы задаем себе вопрос: чего именно мы хотим добиться? Далее, соматические методы лечения используют внесознательные причинные связи, чтобы воздействовать на фундаментальные основы психической жизни и тем самым, опосредованно, на самое душу. Что касается психиатрических методов лечения, то они применяются к психической субстанции исходя из психологически понятных связей и в результате способны косвенным образом вызывать изменения на соматическом уровне.

На практике оба метода лечения часто объединяются в единое целое, так как один из них влечет за собой другой. Но смысловое различие между ними остается радикальным.

Конечно, врач лечит в первую очередь соматические причины психических расстройств — в той мере, в какой причины эти ему известны и входят в сферу имеющихся в его распоряжении методических подходов. В данном случае имеются в виду не только процессы в мозгу и нервной системе, но и соматические болезни и общее физическое состояние.

Приведем несколько примеров лечения психических болезней методами, используемыми в соматической медицине. Частота эпилептических припадков уменьшается благодаря таким препаратам, как бромид, люминал и т. д. При лечении мозгового атеросклероза используются те же гигиенические меры и та же диета, что и при лечении атеросклероза других органов. При сифилисе мозга (Lues cerebri) существенное улучшение может быть достигнуто благодаря применению специфической терапии. Систематическое обильное питание и диета, используемые при лечении лиц с астенической конституцией, также часто приводят к улучшению состояния психики. Панические состояния подавляются с помощью опиатов, состояния гипервозбуждения — с помощью скополаминов и т. д.

Критическая оценка результатов соматического лечения представляет исключительные трудности.

При лечении невротиков методами соматической медицины очень многие вопросы остаются без ответов; к такому лечению никогда не следует относиться безразлично. Часто существует опасность непроизвольного суггестивного воздействия врача на больного, в результате чего у последнего может развиться неумеренное внимание к собственному телу. Этот эффект, достаточно обычный для чисто соматического лечения, может привести к ятрогенному (то есть обусловленному влиянием врача) ухудшению психопатических или невротических состояний.

В последние годы очень большой интерес был проявлен к новым соматическим методам лечения тяжелых психозов. Прогрессивный паралич, который ранее не поддавался излечению, в настоящее время может быть остановлен и частично излечен благодаря использованию инъекций против малярии по методу Вагнера—Яурегга (Wagner—Jauregg). Для целого ряда других болезненных состояний было показано, что эффективных результатов можно достичь благодаря применению различных разновидностей шоковой терапии (в частности, электрошока по методу Черлетти—Рома [Cerletti—Rom])⁶⁹⁹; это приводит к эпилептическому припадку с благоприятными терапевтическими последствиями. Известны сенсационные сообщения об излечении шизофрении с помощью тщательно разработанной процедуры инсулинового или кардиазолового шока⁷⁰⁰. Опубликованные материалы, однако, не внушают полной уверенности, особенно в том, что касается степени устойчивости достигнутого терапевтического эффекта. Циклические депрессии лечатся кардиазоловым шоком. Терапия прогрессивного паралича направлена на уничтожение бледной спирохеты; для этого прибегают либо к повышению температуры тела, либо к особым плазмодическим эффектам. Механизм воздействия шоковой терапии все еще не вполне ясен. О нынешнем уровне развития радикальных методов можно судить по опыту оперативного удаления части лобных долей у больных шизофренией; в итоге больные становятся спокойными, некоторые из них могут работать, а другие, утратив всякие стремления, погружаются в абсолютную пассивность⁷⁰¹.

Достойны внимания соображения Бонгеффера⁷⁰² о таких способах воздействия на душевнобольных, как вращающийся точильный камень, раскаленное железо, средства, вызывающие отвращение и тошноту, многие другие методы принудительной терапии, бывшие в употреблении в начале XIX века: «Действенность этих насильственных методов кажется несомненной. Вероятно, они вызывали шок, сопоставимый с тем, который в наше время вызывается с помощью лекарств наподобие кардиазола и инсулина». Он полагает, что психиатры того времени были ничуть не менее умны и критичны, чем наши современники; имея в виду ощущение беспомощности перед буйными душевнобольными, которых невозможно успокоить, он трактует тогдашние методы как «попытки объединить средневековые способы принуждения и наказания с радикальным медицинским и гуманным подходом», как «принудительные меры, основанные, по существу, на гуманной фундаментальной установке». Судя по всему, чувство безнадежности, внушаемое психотерапией в нынешнюю эпоху химических методов лечения, привело к возникновению новых разновидностей крайних усилий, направленных на то, чтобы выяснить, чего же, в конце концов, можно достичь в данной области. Босс⁷⁰³ выделяет два исторически сложившихся принципа терапии психозов. Первый из них состоит в действиях, способствующих притоку новых сил, в создании положительных стимулов и приятной внешней среды, внушении позитивного отношения к жизни, тогда как второй — в сильнодействующем вмешательстве, устрашении, попытках «удушить» больного, довести его почти до смерти. Сюда же относятся пытки в собственном смысле — такие, как бичевание, нанесение ожогов, пытка голодом, искусственная рвота, насильственное введение слабительного. К последней группе методов (с которой связано ожидание, что по мере возрастания опасности для организма больного будет возрастать и его инстинкт самосохранения) можно отнести и метод инсулинового шока.

Имеющиеся в нашем распоряжении эффективные средства соматической терапии малочисленны — главным образом в силу того, что мы ничего не знаем о решающих соматических причинах, лежащих в основе огромного большинства душевных расстройств и болезней.

(в) Психотерапия⁷⁰⁴

Психотерапией мы называем те методы лечения, которые воздействуют на душу или тело через душу. Все они предполагают взаимодействие с готовой для этого волей больного. Психотерапию можно применять ко многим психопатам и лицам, страдающим менее серьезными психическими нарушениями, а также ко всем тем, кто чувствует себя больным и страдает из-за своего психического состояния. Кроме того, психотерапия применима почти ко всем соматическим болезням, на которые столь часто накладываются нервные симптомы, требующие от личности принятия определенной внутренней установки. Для этих случаев мы можем воспользоваться следующими путями воздействия на душу.

1. Методы суггестии (внушения)

Не апеллируя к личности больного, мы пользуемся механизмами суггестии ради того, чтобы добиться определенных конкретных эффектов: устранения отдельных симптомов и соматических последствий болезни, улучшения сна и т. д. Больной становится доступен суггестии благодаря гипнозу⁷⁰⁵; но его в принципе можно убедить и тогда, когда он бодрствует. Здесь все зависит от наглядности и убедительности тех представлений, которые удается вызвать у больного, а также от витально непререкаемого воздействия самой личности врача. Реальных результатов можно быстро достичь при условии поддержки со стороны больного, его веры.

По принципу суггестии действуют также многие из тех медикаментов, электротерапевтических и иных средств, благодаря которым уже многие годы удается прийти к прекрасным результатам при лечении больных, страдающих психическими и нервными расстройствами, — хотя часто ни врач, ни больной не отдают себе в этом отчета. При этом несущественно, дают ли больному лишь подслащенную и подкрашенную в голубой цвет воду или успокаивающую таблетку, или через его тело на самом деле пропускают электрический ток, или, наконец, у него лишь вызывают соответствующее впечатление с помощью сложной аппаратуры. Существенно лишь то, что больной должен быть убежден в важности такой процедуры. Он должен верить в силу науки или в мастерство и знание своего врача как фигуры авторитетной, обладающей властью и могуществом.

2. Катартические методы

Если страдания больного обусловлены последствиями его переживаний (что находит свое выражение в виде определенных симптомов), эмоции, являющиеся источником этих страданий, требуют адекватной ответной реакции. Благодаря Брейеру (Breuer) и, особенно, Фрейду эта разновидность психоаналитической терапии была развита до уровня специального метода. Достижения Фрейда не нуждаются в том, чтобы копировать их в подробностях, — достаточно признать принципиальную основу метода. Мы позволяем больному выговориться, помогаем ему выбрать подходящее направление в тех случаях, когда, как кажется, он умалчивает о чем-то существенном, демонстрируем полное понимание того, что он говорит, и убеждаем его в собственной моральной толерантности. Такие «исповеди» часто приносят облегчение. В отдельных случаях они могут привести к осознанию совершенно забытых (расщепленных) переживаний, за которым следует мгновенное прекращение аномальных соматических или психических симптомов. Благодаря развитию, которое дал этому методу Франк, удается, погружая больного в гипнотический полусон, вызывать в нем забытые переживания и ответную реакцию на них⁷⁰⁶.

3. Методы, основанные на обучении и упражнении (Uebungsmethoden)

Так называют рекомендуемые психотерапевтом, регулярно повторяющиеся процедуры, благодаря которым больной, так сказать, работает над собой. Они помогают косвенным путем достичь желаемых изменений в психической установке больного и приобрести некоторые новые способности.

(аа) Гимнастические упражнения⁷⁰⁷. В настоящее время физические упражнения приобрели большую популярность и получили распространение в разнообразных формах. Бессознательная душевная жизнь, непроизвольные установки и внутренние состояния могут оказаться под воздействием либо осознанной воли (впрочем, такое воздействие редко бывает значительным), либо некоторых регулярных действий — таких, как магические обряды, культовые и светские церемонии и т. д. В наши дни стремление к преобразованию бессознательной душевной жизни реализуется профессиональным, приспособленным к современному неверию способом: через физические упражнения. Расслабление, снятие физического напряжения и усиление, повышение напряжения воздействуют также и на душу.

Считается, что для тревожно-возбужденных, в высшей степени волевых и активных европейцев особенно важны расслабляющие упражнения. Некоторые терапевты высоко ценят дыхательные упражнения: дыхание, регулярное чередование вдоха и выдоха как бы символизирует приятие внешнего мира и включение в него. Осознанное дыхательное упражнение должно высвободить неосознанную душевную жизнь, сделать так, чтобы она доверилась миру.

(бб) Аутогенная тренировка. Этот тип упражнений был развит в специальный метод Шульцем⁷⁰⁸. Речь идет о способе волевого воздействия на собственную соматическую и душевную жизнь: вначале через управление состояниями сознания, затем — через самовнушение в состоянии «концентрированной саморасслабленности».

4. Воспитательные методы (Erziehungsmethoden)

Чем больше больной — следуя собственной потребности — подчиняется врачу и позволяет себя вести, тем больше взаимоотношения больного и врача напоминают отношения воспитанника и воспитателя. Больного лишают его привычной среды и переводят в больницу, на курорт, в санаторий. Благодаря процедурам, осуществляемым в атмосфере авторитарности, больному непосредственно навязывается дисциплина. Его жизнь подчиняется полной регламентации. Он должен знать расписание своих действий и точно придерживаться его.

5. Методы, апеллирующие к личности

Когда ответственность за результаты терапии перекладывается на личность больного, когда он сам принимает окончательные решения, когда его суждение становится определяющим, когда ему позволяется действовать самому, терапия берет на вооружение метод, принципиально отличный от всех перечисленных выше. По своей форме данный метод проще остальных, но с точки зрения воздействия на человеческое существо именно он является наиболее значимым. Главное в нем — не «правила», а такт и нюансы.

(аа) Врач сообщает больному свое психопатологическое знание, объясняет ему, что с ним происходит. Так, циклотимик, уяснив фазный характер своего заболевания, может избавиться от ложных опасений; знание, полученное от врача, помогает ему понять внесознательную причину явлений, причиняющих ему, возможно, чисто нравственные страдания.

(бб) Врач стремится к обоснованию и убеждению, он воздействует на иерархию ценностей и мировоззрение пациента. В подобных случаях принято говорить о методах убеждения (Persuasionsmethoden)⁷⁰⁹.

(вв) Врач апеллирует к силе воли. В одном случае он поощряет усилие воли, в другом — отказ от самодисциплины, если она почему-либо представляется неуместной. Здесь все решает знание о том, какие явления поддаются самоконтролю больного и в какой мере (так, больной не в силах контролировать навязчивые феномены). Даже добросовестный и осторожный наблюдатель не всегда может отчетливо понять, в какие моменты вмешательство воли желательно, а в какие — нет (то есть требуется по возможности полная расслабленность).

Известно, что наша сознательная жизнь — это лишь верхний слой более обширной и глубокой сферы бессознательных и внесознательных феноменов. Самовоспитание заключается как раз в том, чтобы воздействовать на эту бессознательную душевную жизнь, управлять ее деятельностью, высвобождать или, наоборот, тормозить ее. В зависимости от разновидности душевной жизни бывает необходимо сделать выбор между взаимно противоположными путями. В некоторых случаях для противодействия торможениям и влияниям со стороны конвенциональных принципов следует культивировать доверие к бессознательному, способность выжидать и вслушиваться в собственные инстинкты и чувства; следует развивать элементы, латентно пребывающие в бессознательном. В других случаях — когда пространства бессознательного расширяются за счет других сфер психического, тем самым лишая человека душевного равновесия, — следует, напротив, воспитывать силу воли, чтобы она была способна тормозить и подавлять. Поэтому влияние врача бывает направлено, с одной стороны, на поощрение активности, усилия и, с другой стороны, на релаксацию и внушение доверия к тому, что в больном принадлежит сфере бессознательного.

Человек почти всегда противопоставляет себя своему же бессознательному. Лишь очень редкие пациенты в полной мере идентифицируют себя с собственным бессознательным, со своими инстинктами и чувствами. Чаще всего личность пребывает в борьбе со своими собственными основами. Понимание этого вечного антагонизма между личностью и ее бессознательным служит условием успешного воздействия на больного. К врачу-психиатру приходят не те, у которых бессознательное характеризуется уравновешенностью, уверенностью и силой чувств и инстинктов, не те, кто пребывает в состоянии единства с собственным бессознательным, а те, чье бессознательное замутнено, неуверенно, непостоянно, те, кто испытывает враждебность к своему бессознательному и самим себе, кто словно живет на вулкане.

(гг) Предпосылкой для того, чтобы выработать осмысленную и действенную установку по отношению к себе самому, служит самопрояснение (Selbsterhellung). Врач хочет помочь больному понять себя. В таких случаях говорят об аналитических методах. Они редко бывают полностью безвредными; чаще они вызывают волнение, а иногда и потрясение. Возникает вопрос: можно ли вообще рассчитывать на то, что нам удастся проникнуть до самых глубинных основ одной человеческой души? Мы должны признать наличие альтернативы: либо человек может полагаться на самого себя, черпать из своего собственного источника (если только ему удастся его найти), либо, если человек окажется беспомощным, мы можем и должны положиться на милость некоей объективной «инстанции».

Начиная с того момента, когда ведущая роль переходит к философскому разуму, все зависит от личности психиатра и его мировоззрения. Отсюда проистекает множество сложностей и конфликтов, которые каждый врач должен разрешать, обращаясь исключительно к своим инстинктивным убеждениям, но отнюдь не к научным доказательствам.

Рассмотрев совокупность психотерапевтических методов, мы можем перейти к некоторым сопоставлениям. Во-первых, рассмотрим способы, ведущие к выздоровлению через изменение жизненной ситуации больного.

Самый простой и поверхностный прием — это смена среды. Больного извлекают из его обычного окружения, освобождают от повседневных трений и трудностей, скопившихся в его мире, подвергают воздействию новых стимулов и впечатлений. Врач следит только за терапевтическими итогами: обретает ли больной силу, улучшается ли его состояние благодаря покою и рефлексии, изменению обстановки и временному освобождению от забот окружающего мира. В данном случае внутренние изменения происходят без прямого воздействия врача.

В отличие от пустой, ни к чему не обязывающей жизни, предоставляющей больного самому себе, трудовая терапия подчиняет тело и душу естественным условиям жизни, которые поддерживают связь больного с миром. Этот тип терапии основывается на том, чтобы, активно используя имеющийся у больного запас сил, восстановить нарушенные функции.

Опека — в той мере, в какой она действительно возможна, — изменяет жизненную ситуацию благодаря сокращению вредных для здоровья воздействий. Наряду с ней, а также в случаях, когда она невозможна, единственным способом помочь остается консультация, относящаяся к жизненной ситуации больного и поведению всех соприкасающихся с ним лиц⁷¹⁰.

Во-вторых, сопоставим различные способы переживания больными того содержания, которое выявляется при их контакте с психотерапевтом. Когда больной просто принимает сказанное врачом во внимание, размышляет и судит о нем, ни к какому результату прийти не удается. Содержательные элементы, толкования, точки зрения и рассуждения о целях воздействуют только при условии, что они пережиты. Способы переживания различны:

Обретая форму зрительных образов, представления становятся в высшей степени впечатляющими очевидностями. Только такие зрительные образы действуют при гипнотическом внушении или внушении в состоянии бодрствования. Внушающий должен сделать так, чтобы то, о чем он говорит, приобрело образность, овладело воображением.

Цели должны быть желанными. К целенаправленному поведению должно склонять нечто принудительное, непререкаемое и неизбежное: авторитарное требование, беспрекословный приказ; в некоторых случаях бывает достаточно грубого окрика, выговора.

Содержание символов как первообразов, то есть мировоззренческое содержание, должно обладать качеством субстанциального присутствия, чтобы в него можно было поверить. Особого рода удовлетворение, проистекающее из открытия реально сущего, укрепляет в больном осознание некоей основы, формирующей его внутреннюю установку и жизненную позицию. Терапевт, действующий в этом направлении, становится пророком веры.

Если больному даются советы относительно того, как следует рассматривать реальную ситуацию, свой собственный мир и себя самого, важно добиться от него решительных «да» и «нет». Знание само по себе недостаточно; у больного должно выработаться определенное видение вещей и — в случае, если ему удается справиться с ними, — способность распознавать их и брать их на себя. Личная ответственность играет решающую роль в определении того, что человек ассимилирует и что он отвергает. Экзистенциальное решение в конечном счете определяет, каким будет жизненный путь данного человека. Принять такое решение вместо больного не может никакой психотерапевт. В процессе своего общения с больным он способен в лучшем случае выявить те возможности, которые могли бы сообщить непредсказуемый импульс для пробуждения.

Врач в «Макбете» просто выражает суровую правду, когда на вопрос Макбета о состоянии жены («Ну как больная, доктор?») отвечает:

Врач

Государь,

Она не так больна, как вихрь видений

Расстраивает мир ее души.

Макбет

Избавь ее от этого. Придумай,

Как удалить из памяти следы

Гнездящейся печали, чтоб в сознанье

Стереть воспоминаний письмена

И средствами, дающими забвенье,

Освободить истерзанную грудь

От засоряющих ее придатков.

Врач

Тут должен сам больной себе помочь⁷¹¹.

(г) Госпитализация и стационарное лечение⁷¹²

Душевнобольные в узком смысле этого слова, как правило, практически не поддаются рациональным методам лечения. Единственной возможной мерой защиты самого больного и общества остается госпитализация; последняя предполагает уход, максимально облегчающий участь пациента.

Госпитализация часто происходит вопреки воле больного; поэтому психиатр по отношению к пациенту оказывается в более сложном положении, нежели врачи других специальностей. Психиатр стремится по возможности сгладить это различие, специально подчеркивая свою функцию как «чистого» врача; но поскольку психически больные часто бывают убеждены, что с ними все в порядке, они всячески противятся любому врачебному вмешательству.

Пока больной находится вне больничных стен, следует прежде всего учитывать опасность самоубийства и опасность для окружающих. Оценивая эти опасности, а также реальные возможности ухода за больным в домашних условиях, мы принимаем решение о том, следует ли госпитализировать больного или лучше оставить его дома, равно как и о том, следует ли содержать его в заведении открытого или закрытого типа. Если больной остается дома, нужно дать его родственникам соответствующие инструкции.

Больного, находящегося в лечебном заведении, подвергают лечению методами соматической медицины. Прежде всего это касается больных с прогрессивным параличом и шизофренией, а также с органическими расстройствами. Но спектр возможностей для лечения сравнительно узок. Когда лечение в прямом смысле невозможно, врач действует косвенным путем: он создает для больного максимально благоприятные условия, и нередко вся его деятельность сводится к гуманной, дружественной заботе. Предпринимаемые врачом меры классифицируются следующим образом:

1. Принимая больного в свое заведение, врач не упускает из виду его социальное положение и рассматривает возможные шаги, которые могли бы пойти на пользу самому больному и его семье⁷¹³.

2. При острых и, в особенности, возбужденных состояниях врач пытается успокоить больного. Для этого вполне пригодны такие средства, как продолжительный постельный режим, различные лекарства, непрерывные ванны. Если убрать все стимулы, острая фаза проявится в относительно мягкой форме. Но не существует никаких доказательств в пользу того, что подобного рода косвенные меры ускоряют процесс исцеления. Так или иначе, перевод больного в новую среду может уменьшить длительность его патологических реакций.

3. При хронических состояниях задача врача заключается в том, чтобы по возможности уберечь психическую жизнь больного от влияний среды. В прежние времена, когда больных заковывали в цепи и держали взаперти, у них развивались состояния тяжелейшей деменции, они становились похожи на хищных зверей, их поведение приобретало гротескные, нелепые формы. Ничего подобного не происходит в тех случаях, когда сохранившему рассудок больному предоставляются возможности для приведения в действие своих сохранных психических функций⁷¹⁴. В настоящее время больные много работают; главным образом они занимаются земледелием и ремеслами. Создаются специальные колонии, в которых пациенты даже на последних, необратимых и несовместимых с социальной жизнью стадиях болезни могут вести выносимое и к тому же полезное существование. Можно сказать, что такие пациенты «нормально» живут в пределах своих психических возможностей и уже не впадают в те крайние состояния, которые были столь обычны в прежние времена и которые для непрофессионала являют наиболее типичную картину умственного помешательства. Шюле (Schuele) говорил: «Главное достоинство психиатрической лечебницы заключается не в том, как в ней лечат излечимое, а в том, как в ней умеют стимулировать дух и поддерживать бодрость у тех, кого исцелить нельзя». Если трудовая терапия вообще возможна, к ней нужно относиться как к чему-то крайне важному. Недаром говорят, что благодаря труду у человека возникает цель в этом мире и развивается чувство ответственности. Труд способствует развитию самосознания и упорядочивает беспокойные порывы больного; благодаря труду организуются необходимые торможения и больной не замыкается в себе (Ниче [Nitsche]).

4. Клези (Klaesi) разработал и успешно применял специальные меры, направленные на то, чтобы вывести больных из длительной изоляции, сделать их более доступными, высвободить заблокированные элементы психики, внести изменения в состояние, на первый взгляд абсолютно безнадежное и необратимое. Главное при этом — дать больному некий новый стимул. Так, кататоническое торможение удается снять благодаря неожиданным ситуациям, способным вызвать удивление. Успешным оказался также метод «длительного наркоза»⁷¹⁵.

В применении к душевнобольным в узком смысле никакая интенсивная психотерапия невозможна. Мы вынуждены ограничиваться гуманным уходом за больными и теми приемами, которые были столь образцово разработаны в трудах Клези. В то же время нам важно помнить, что у больных с острыми психозами, которые кажутся абсолютно недоступными и полностью замкнувшимися в себе, может сохраняться исключительная чуткость и восприимчивость. С другой стороны, во множестве других случаев безразличие больных бывает столь велико, что любой психический контакт оказывается иллюзорным, а любая попытка дружественного сближения — тщетной. Для таких случаев психотерапия непригодна, а попытки во что бы то ни стало прибегнуть к ней — смехотворны.

5. Часто бывает сложно определить момент выписки из больницы. Как ни странно, при шизофрении ранняя выписка иногда приводит к хорошему результату⁷¹⁶, который, однако, едва ли предсказуем заранее. Особого рода опасность связана с выздоравливающими меланхоликами: больные могут казаться совершенно здоровыми, вести себя с напускной веселостью и настаивать на выписке ради того, чтобы, оказавшись за стенами лечебного заведения, тут же покончить с собой.

6. К слабоумным, психопатам и беспризорным применяются специальные лечебно-педагогические⁷¹⁷ и воспитательные меры.

О психиатрическом лечебном заведении можно сказать, что это целый замкнутый мир. Его атмосфера определяется установками руководства и врачей, а также общепринятыми, укорененными в культурной традиции мнениями и представлениями. Больничная среда создает особого рода мир. Царящие в этом мире порядки определяют облик, который принимают в нем психические расстройства. Существует огромная разница между давними сельскими заведениями, где врач появлялся от случая к случаю, центральную роль играли сельскохозяйственные работы, а больные оставлялись наедине со своим внутренним миром, и гигантскими современными гигиеническими учреждениями, где, несмотря на идеальную чистоту и порядок, на долю больной души практически не остается свободного пространства. Далее, существует значительное различие между заведениями, в которых массы больных ничего не делают, и теми заведениями, где почти каждый пациент выполняет какую-либо работу. Было бы весьма интересно получить конкретное описание такого замкнутого мира, которое включало бы высказывания больных о том, как на них действует больничная атмосфера.

При любых условиях фундаментально важным остается тот факт, что госпитализация и лечение носят принудительный характер. Необходимо нейтрализовать опасности, исходящие от множества склонных к насилию, беспокойных, ни за что не отвечающих пациентов. В давние времена это достигалось с помощью кандалов, решеток и других мер, похожих скорее на пытки, чем на лечение. Большой шаг вперед был сделан Пинелем, «освободившим безумцев от их оков». Но хотя в XIX в. самые отвратительные картины исчезли, их место заняли инъекции скополамина и непрерывные ванны, а от зарешеченных кроватей и карцеров так и не удалось избавиться до конца. Старый хлам наподобие орудий пытки был отброшен, общая атмосфера больниц изменилась, но фундаментальный принцип принудительности все еще сохраняет свою силу.

Атмосфера отделения для беспокойных больных в современной клинике описана в стихотворении больной энцефалитом (1924; опубликовано Дорером [Dorer] в 1939):

Неяркий свет струится с потолка

На бледные лица, покрытые жемчужинами пота;

Отразившись от блестящих медных дверных ручек,

Он превращает гардины в призрачные платья.

Обрывки фраз — бормотание, стоны,

Вскрики, вопли ярости и издевательские возгласы;

И из этого мрачного хаоса голосов то и дело доносится

Голос сестры, который еще может утешить.

§3. Прогноз

С практической точки зрения очень важно уметь предсказывать дальнейший ход болезни и судьбу больного. Окружению больного нужно знать прогноз для того, чтобы выработать соответствующую линию поведения. Никакие события в мире не могут быть предсказаны с абсолютной точностью; соответственно, и в психиатрии невозможно конкретно и безошибочно предсказать исход болезни в каждом отдельном случае. Но знание специальной психиатрии нередко позволяет достаточно уверенно делать практически важные прогнозы. Их значимость тем выше, чем больше в нашем распоряжении аналогичных биографических описаний. Перечислим моменты, которые нужно иметь в виду, прогнозируя дальнейшее течение болезни.

(а) Опасность для жизни

В первую очередь нужно определить, есть ли у пациента болезнь мозга. Для этого нужно проанализировать неврологические симптомы, выявленные методами соматической медицины. При наличии соматической болезни прогноз определяется на основании того, что известно об этой болезни. От прогрессивного паралича смерть наступает в среднем через 5 лет, часто раньше, а иногда и значительно позже. В настоящее время развитие прогрессивного паралича удается приостановить с помощью специальных терапевтических мер («малярийной лихорадки»); но повернуть вспять сам процесс разрушения невозможно.

При симптоматических психозах прогноз также определяется природой соматической болезни — инфекции, отравления, опьянения и т. п.

Для острых психозов действует следующее общее правило: они смертельны, если им сопутствуют соматические болезни — в частности, сердечная недостаточность. Свою роль играют такие моменты, как напряжение сил при возбужденных состояниях и обострение соматических болей при депрессивных состояниях. Иногда причиной смерти становится сам острый психоз (из группы шизофренических психозов). При вскрытии причина смерти не выявляется, хотя иногда мозг оказывается увеличенным в объеме. В некоторых случаях смерти предшествует значительная потеря веса.

Для меланхолических состояний прогноз определяется риском самоубийства. Опасность самоубийства снимается только при условии добросовестного больничного ухода.

(б) Излечимость или неизлечимость

Если смертельный исход болезни не прогнозируется, главным становится вопрос о ее излечимости и вероятности рецидива.

Расстройства, которые не относятся к разряду неврологических, — это, во-первых, большая группа процессов и, во-вторых, маниакально-депрессивные психозы. Процессы по самой своей природе неизлечимы: даже если острые явления отступают, возвращение к прежнему состоянию невозможно. Продолжающееся изменение всегда оставляет определенный след. Что касается маниакально-депрессивных психозов, то они в принципе излечимы: прежняя личность всегда восстанавливается. Правда, это различие в направленности болезни для отдельных случаев может не иметь особого значения. Даже после тяжелых острых психотических состояний больные шизофренией нередко приходят в себя до такой степени, что кажутся практически здоровыми. С другой стороны, во многих случаях маниакально-депрессивного психоза рецидивы наступают настолько часто, что больные практически все время нуждаются в больничном уходе. Поэтому Блейлер совершенно справедливо различает два вида прогноза: долговременный (прогноз общей направленности, Richtungsprognose) и кратковременный (Streckenprognose). Мы можем указать направление развития болезни; но мы далеко не всегда можем предсказать, насколько далеко болезнь зайдет в этом направлении и с какой скоростью будет осуществляться развитие. Крепелиновская психиатрия допустила практическую ошибку, объявив долговременный прогноз безнадежным в принципе. При таком взгляде на вещи реальное течение болезни может быть чревато неожиданностями. Эта ошибка с особой очевидностью выявляется в тех случаях, когда доброкачественную циклотимию принимают за гебефрению.

Обычно острые психозы длятся от нескольких месяцев до полугода, нередко — до года. Чем дольше длится психоз, тем хуже прогноз. Но известны случаи выздоровления и после очень долгой болезни. Согласно Дрейфусу (Dreyfus), во второй половине жизни (в так называемом инволюционном возрасте) проходит даже меланхолия, которая продолжалась десять лет. Известны удивительные случаи позднего выздоровления⁷¹⁸, совпадающие с периодом климакса или связанные с серьезными соматическими расстройствами (такими, как рожистое воспаление и другие инфекционные заболевания).

Что касается прогноза для шизофренического процесса, то в связи с ним имеется ряд специальных указаний. При острых шизофренических психозах действует следующее правило: регулярное увеличение веса тела, а у женщин — возобновление регулярных менструаций, не сопровождаемое сколько-нибудь заметным улучшением поведения, указывает на переход к хронической неизлечимой стадии.

Мауц выдвинул ряд весьма убедительных прогностических положений⁷¹⁹. «Шизофренической катастрофой» он называет тяжелый, необратимый распад в течение двух-трех лет после начала болезни. Подобное случается примерно у 15% больных шизофренией, принятых в лечебные заведения, причем почти всегда это лица в возрасте от 16 до 25 лет. При пикническом телосложении катастрофа исключается, тогда как при астеническом телосложении ее риск возрастает. Через 3—4 года после начала болезни почти всегда (в 98% случаев) наступает тяжелое помешательство. Окончательный распад наступает обычно после третьего шуба в развитии процесса. Если же третий шуб не приносит с собой окончательного распада, можно надеяться, что тяжелое помешательство не наступит. Согласно Бринеру⁷²⁰, наилучшие шансы на ремиссию имеют больные с ажитированной кататонией (при том, что треть их умирает при острых приступах), тогда как наихудшие шансы — больные с паранойей.

Прогнозы для истерии и неврозов указывают на высокую вероятность улучшения в пожилом возрасте. Крепелин приводит следующие цифры, отражающие распределение больных истерией, впервые поступивших в его клинику, по возрастным группам:

 

Возраст (годы)	до 10	10—15	16—20	21—25	26—30	31—35	36—40	41—45	46—50
Процент поступлений	0,9	12,1	36,8	23,9	12,1	6,3	4,4	1,9	2,1

 

Из таблицы следует, что в старших возрастных группах процент поступлений относительно невелик. Поскольку пациенты с истерией почти всегда возвращаются к нормальной жизни, Крепелин заключает, что в зрелом возрасте истерические расстройства в основном проходят, и лишь очень редко истериков действительно требуется госпитализировать.

§4. Очерк развития научной психопатологии

Мы не ставим своей целью обзор известных в истории подходов к лечению психически больных и организации лечебных заведений; мы не собираемся также рассказывать о крупнейших психиатрах или о клинической практике⁷²¹. Наша задача заключается в том, чтобы рассмотреть историю психиатрии как науки. Нас интересует прежде всего история формирования психиатрических понятий и способов познания психической реальности, то есть история «чистой» теории.

В естественных науках труды ученых далекого прошлого представляют по большей части чисто исторический интерес. Они устарели; из них больше нельзя извлечь ничего нового. В гуманитарных же науках наиболее выдающиеся труды сохраняют, наряду с историческим, также и особого рода непреходящее значение, которое не может устареть. В том, что касается значения истории науки для ее современного состояния, психиатрия находится где-то посредине. История исследований в области мозговых расстройств, анатомии, паралича и т. п. интересна только ограниченному кругу любителей. С другой стороны, поскольку история психиатрии заключает в себе историю развития психопатологии и, следовательно, учит нас тому, как возникали и развивались теоретические воззрения на феноменологию, понятные (значащие) взаимосвязи, типологию характеров, объективные проявления психических расстройств и т. п., она имеет собственную непреходящую ценность. В противоположность исследователю в области соматической медицины, психопатолог не может обойтись без знакомства с самыми значительными достижениями прошлого. Нет сомнения, что в старых книгах он найдет много такого, о чем не говорится в более поздних работах (или же говорится в не столь выразительной форме). На собственном опыте он убедится в том, что чтение трудов какого-либо одного выдающегося психиатра даст ему больше, чем целые горы литературы. Цель нашего обзора (который, безусловно, далеко не полон) — рассмотреть историю именно с этой точки зрения и указать на известные нам лучшие работы психиатров прошлого.

До конца XVIII в. психиатрия, по существу, оставалась частью медицины⁷²². Соответственно, исторический опыт, накопленный ею до этого времени, может в лучшем случае вызвать к жизни определенные соображения философского толка. В течение XVIII в. в свет вышло великое множество трудов по психиатрии⁷²³, но все они лишь подготовили почву для более выдающихся достижений — при том, что общий объем знания за это время чрезвычайно возрос.

Любопытно, что за тысячелетия существования цивилизации душевнобольные не считались особой научной проблемой и не обследовались в практических целях. К носителям самых тяжелых душевных расстройств применялись средства общего характера. Были известны отдельные терапевтические приемы, но проблема в целом не становилась предметом рассмотрения. Только в последние два века реальность душевных болезней, как граничная зона «человеческого», была воспринята во всей ее серьезности. Ныне она, наконец, исследуется методически и в разных аспектах, с пониманием философской значимости возникающих проблем; ныне, наконец, удалось наглядно продемонстрировать все многообразие связанных с этой реальностью удивительных фактов.

(а) Практика и научное знание

Большинство исследований по психопатологии имеет своим источником практическую потребность. Знание о психически аномальных людях мы черпаем отнюдь не только из тех явлений, которые наблюдаем в клинике, во время сеансов психотерапии, на консультациях; но именно здесь суть того, что мы знаем, находит свое полноценное проявление и подтверждение. Ситуации, в которых обнаруживают себя те или иные реалии, равно как и цели и задачи, которым служит лечение, — все это создает условия для приумножения научных знаний. Рамки, в которых происходит расширение нашего научного горизонта, определяются господствующими воззрениями и предрассудками эпохи. В итоге наука активно развивается в каком-либо одном из множества возможных направлений. Каждая наука характеризуется собственной «социологией», ибо магистральные пути исследования диктуются обществом и его потребностями. Это очень важно помнить, когда речь идет о психопатологии. Желание защитить и помочь ведет к практике — единственному источнику знания. Деятельность лечебных заведений и приютов, работа по решению конкретных практических задач — все это создает питательную среду для развития науки и создания научных трудов. Функция последних — либо непосредственный вклад в решение той или иной конкретной задачи, либо интеллектуальная поддержка деятельности, имеющей собственные, независимые основания. Достаточно посетить заседания съезда психиатров, чтобы убедиться, до какой степени в нашей науке доминируют вопросы профессиональной практики, — причем это относится и к тем случаям, когда обсуждение касается чисто научных проблем. Мы можем убедиться также и в том, что не зависящая от практических соображений страсть к познанию — удел очень и очень немногих.

1. Психиатрия в лечебных заведениях и университетах. В давние времена душевнобольные — причем только самые тяжелые, буйные, опасные для окружающих — содержались вместе с преступниками и бродягами. Чисто медицинская точка зрения, согласно которой больного нужно по возможности лечить и уж во всяком случае ему нужно обеспечить гуманный уход, возобладала в Европе только в XIX веке (хотя, вообще говоря, несколько прецедентов можно насчитать и в XVIII столетии). Этот принцип был доведен до крайности и поэтому начал внушать определенные сомнения; возникла необходимость в четком определении его границ. Абсолютизация врачебно-естественнонаучного взгляда на человека привела к его перерождению в науку о «человеке вообще»; все аспекты человеческой жизни все больше и больше «втискивались» в рамки естественных наук, так что круг дозволенного ввиду ограничения свободной воли постоянно расширялся. На практике терапия никогда не была и едва ли когда-нибудь станет единственной процедурой; ведь мы все еще не можем обойтись без дисциплинирующих и защитных мер. Но только принцип медицинского подхода и гуманизации позволил учредить специальные психиатрические лечебные заведения и, соответственно, заложить фундамент для непрерывного и методичного развития научной психиатрии⁷²⁴.

В XIX в. наша наука развивалась прежде всего в рамках лечебных заведений и создавалась почти исключительно усилиями врачей, работавших в этих заведениях. Благодаря этому обстоятельству почти все крупные психиатры первых двух третей прошлого века в чем-то похожи друг на друга — даже несмотря на значительные различия в подходах. Во всех их писаниях заметен элемент своеобычной гуманности, часто с сентиментальным оттенком; они стремятся всячески подчеркнуть свою роль помощников и целителей. Им не чуждо и определенное пасторальное достоинство, в сочетании с грубоватой деловитостью в вопросах, касающихся ухода за больными и руководства заведением. Ведя изолированный образ жизни и общаясь главным образом со своими больными, эти психиатры сохраняли определенный общий культурный и интеллектуальный уровень, но не отличались особой глубиной. Идеи и понятия из области философии и психологии принимались ими с готовностью, но характер практического использования этих идей следует оценить как достаточно сумбурный. В результате были разработаны широкомасштабные, но лишенные ясности концепции. Накопленный огромный опыт не был должным образом систематизирован. Конец этой психиатрии, развивавшейся исключительно в стенах лечебных заведений, был положен школой Илленау (Генрих Шюле, 1840—1916, Рихард фон Крафт-Эбинг, 1840—1902). С той поры публикации, вышедшие из стен психиатрических лечебниц, перестали составлять особое научное направление (за возможным исключением трудов некоторых исследователей, известных лишь в узком кругу). В течение XIX в. научная психиатрия постепенно переходила в ведение университетских ученых-клиницистов, что в итоге придало ей новые оттенки. Центральное положение в науке заняли люди, которые уже не проводили целые дни, от рассвета до заката, бок о бок со своими пациентами. Психиатрическая проблематика заняла существенное место в деятельности лабораторий по изучению анатомии головного мозга и экспериментальной психопатологии; психиатрия сделалась хладнокровной, детализированной, безличной, менее гуманной. Она потерялась в разного рода подробностях, измерениях, статистических подсчетах, эмпирических фактах; она утратила воображение и форму. Все эти потери, однако, уравновесились тем позитивным обстоятельством, что психиатрия стала чистой наукой, стабильно развивающейся в нескольких направлениях; в результате сфера исследований чрезвычайно расширилась. Если сто лет назад психиатрия занималась в основном случаями идиотии, тяжелого слабоумия и помешательства, то теперь ее интересам не чужда и такая область психической жизни, как индивидуальные характерологические вариации. Психиатрия вышла за рамки закрытых заведений и заняла достойное место в кабинетах практикующих врачей. К помощи психиатров прибегали и продолжают прибегать в связи с решением многих социально значимых задач. Расширение сферы исследования привело к обогащению связей между психиатрией и другими науками. В прежние времена психопатолог ограничивался главным образом чисто медицинскими исследованиями, интересовался мозгом и висцеральными нервными узлами и, поддаваясь влиянию философских и метафизических представлений, занимался бесплодными спекуляциями. Укрепление связи с психологическими исследованиями — достижение относительно недавнего времени. Поначалу во внимание принималась только экспериментальная психология. Но с начала ХХ в. наблюдается стремление существенно расширить рамки того влияния, которое психология оказывает на психопатологию. Достойно внимания то, что в исследованиях по психопатологии преступлений все более и более активно учитываются факторы социологического плана.

Мы находимся в самом начале этого революционного сдвига и пока не можем знать, каково будет соотношение между психиатрией, развивающейся в закрытых лечебных заведениях, и университетской психиатрией. Нужно сказать, что и сами лечебные заведения изменились до неузнаваемости; административные и технические проблемы вышли в них на передний план. Но в этих заведениях есть все средства и возможности для того, чтобы вновь достичь уровня научных исследований, характерного для прежних, славных времен. Специалисты, подолгу живущие среди больных, лучше, чем кто-либо иной, умеют составлять подкрепленные обильными наблюдениями истории болезни; условия закрытого заведения особенно благоприятны для развития способности к эмпатии, к сочувственному проникновению в глубь взаимосвязей, составляющих психическую жизнь больного⁷²⁵.

2. Психотерапия. Реальное положение вещей видит только тот, кто, стремясь помочь другому, сталкивается с противодействием и добивается успеха. Правда, любой такой успех неоднозначен и не имеет настоящей научной основы — если не сказать больше. В древнем Китае или Египте исцеляла ночь, проведенная в храме; во все времена и во всех странах лечили наложением рук и другими магическими действиями. Но мы не знаем, какова была природа болезни, как действовал исцеляющий механизм, в какие моменты процедура давала «осечку». Ответы на все эти вопросы нельзя получить без систематических исследований, о последних же стало возможно говорить только в XIX в. С этого времени важным источником знания стала психотерапевтическая практика.

Оглядываясь назад, мы должны признать, что одним из самых поучительных явлений в науке прошлого века было развитие теории гипноза из опыта его практического применения — при том, что собственно теоретическая значимость этого опыта ныне отвергается подавляющим большинством исследователей. Теория Франца Месмера (1734—1815) развилась из ложного предположения, будто существуют некие «флюиды», которые могут передаваться как «животный магнетизм»; и тем не менее эта теория имела значительный терапевтический эффект. Ученик Месмера маркиз де Пюисегюр (Puysegur, 1751—1825) ввел термин «сомнамбулизм» специально для того, чтобы с его помощью обозначить индуцированное магнетическими пассами состояние сна (1784). Фария (Faria) показал, что сомнамбулический сон можно вызвать, пристально глядя на человека и повторяя повелительным тоном слово «спите» (1819). Джемс Брэд (Braid, 1795—1860) установил, что индуцированный сон подобен естественному и вызывается не столько «флюидом», сколько утомлением органов чувств (1841). Наконец, Льебо (Liebault) учил, что сон и гипноз имеют одну и ту же природу; гипноз индуцируется не магнетическим «флюидом» или усталостью органов чувств, а внушением. Жан Мартен Шарко (1825—1893) считал гипнотические состояния искусственно вызванной истерией, а Льебо и другие представители его Нансийской школы полагали, что в гипнотических состояниях проявляет себя некий общечеловеческий механизм. В 1880-е гг. гипнотизм приобрел значительную популярность (при том, что академическая наука продолжала относиться к нему как к шарлатанству). Датский гипнотизер Хансен (Hansen) выступал в это время с публичными сеансами. Но благодаря Форелю и некоторым другим ученым отношение к гипнозу, наконец, стало меняться. Научный мир признал высокую значимость обнаруженных ими фактов, и исследования в данном направлении были продолжены⁷²⁶.

Психотерапия все еще остается источником прозрений. Ее характер не меняется с древнейших времен: будучи по своей природе средством помощи страждущим, она попутно стремится к приумножению научного знания и при этом то и дело выказывает пророческие амбиции и рискует впасть в шарлатанство. Благодаря психотерапии нам удалось узнать множество таких вещей, на которые соматическая медицина обычно не обращает никакого внимания⁷²⁷.

(б) От Эскироля к Крепелину (XIX век)

Психиатрия прошлого века — так называемая старая психиатрия — кажется нам сегодня чем-то целостным и исторически завершенным. Именно она заложила основы для психопатологии нашего времени. Но она уже не является «нашей» психиатрией: многие положения, принятые в ее рамках как нечто самоочевидное, к настоящему моменту уже утратили свою значимость. Тем не менее «старая психиатрия» все еще остается непревзойденной по широте охвата явлений и богатству эмпирических открытий.

Эскироль. У истоков научной психиатрии стоит внушительная фигура Жана Этьена Доминика Эскироля (1772—1840)⁷²⁸. Его воззрения и наблюдения определили развитие психиатрии на несколько десятилетий вперед. Он был прежде всего великолепным мастером описаний и тонким наблюдателем; он жил среди своих пациентов. Именно он заложил основы общепринятой статистики, при которой учитываются такие показатели, как возраст, пол, зависимость от времени года, смертность и т. п. Именно он открыл ряд закономерностей, которые поныне считаются неоспоримыми: чередование ремиссий и интермиссий, значение веса тела (потеря веса при острых психозах, увеличение веса при выздоровлении, плохой прогноз для случаев, когда увеличение веса тела не сопровождается улучшением психического состояния). Эскироль был директором крупной психиатрической больницы в Шарантоне (Charenton) близ Парижа.

Дальнейшее развитие науки мы будем рассматривать не в хронологическом порядке, а путем сравнения некоторых противопоставленных друг другу — и отчасти взаимно пересекающихся — тенденций.

2. Описательная и аналитическая тенденции. Оппозиция этих двух направлений существовала на протяжении всей истории психиатрии. Сторонники описательной тенденции — Эскироль, Вильгельм Гризингер (1817—1868)⁷²⁹, Эмиль Крепелин (1856—1926); наиболее известные аналитики — Шпильман⁷³⁰, Герман Нойман (1814—1884)⁷³¹, Карл Вернике (1848—1905)⁷³². Конечно, противопоставление этих двух тенденций нельзя считать безусловным. Вернике мы обязаны рядом блестящих описаний; Крепелин много занимался анализом. Тем не менее оппозиция существует. Сторонники описательной тенденции стремятся дать читателю конкретную, живую картину, пользуясь для этой цели обычным языком и не прибегая к научно разработанным понятиям. Этому методу, несомненно, присущ элемент художественности. Используемые концепции могут быть весьма удачны; но они предназначены, так сказать, для одноразового использования и не поддаются дальнейшему систематическому развитию. Именно таков взгляд Геккера (Hecker) (1843—1899) и Карла Людвига Кальбаума (1828—1899) на гебефрению; именно с таких методологических позиций Крепелин описал характерологический тип истерика, а Ойген Блейлер (1857—1939) — шизофрению. Что касается аналитика, то он не создает никаких картин. С его точки зрения, конкретное видение явлений — это нечто само собой разумеющееся. Но это универсальное и растекающееся во все стороны видение его не интересует; вместо этого он хочет обозначить аномальные психические феномены точными понятиями. Он хочет разъять конкретную картину ради того, чтобы получить надежную характеристику отдельно взятого случая и тем самым сделать возможной его идентификацию и классификацию. Он не столько видит, сколько мыслит; все, что он видит, сразу же трансформируется в мысль. Живое событие психической жизни он превращает в тщательно отшлифованный набор понятий. Любые новые данные трактуются как фундамент для дальнейших планомерных и систематических построений. Конечно, аналитик и сам зависит от существующих концепций; но он стремится связать их в единое целое. Что же касается сторонника описательного подхода, то он представляет психическую жизнь такой, какой он ее видит; он создает выразительную в своем роде картину, но не затрудняет себя разработкой теоретической основы, исходя из которой можно было бы развивать новые идеи. Вот почему возможности описательного подхода исчерпываются достаточно быстро, тогда как перед аналитиком постоянно возникают все новые и новые цели, он задается все новыми и новыми вопросами. Понять описания может любой; но чтобы понять анализ, нужно иметь соответствующую подготовку. Поэтому ценители анализа — это прежде всего сами аналитики. Неудивительно, что описания, в отличие от анализов, имеют большой успех. Но в истории психиатрии время от времени возникают моменты, когда потребность в четких понятиях ощущается особенно остро. В поисках четких понятий — без которых никакое плодотворное исследование невозможно — психиатры во все времена обращались и продолжают обращаться к таким источникам методологических идей, как психология и философия. Лишь нежеланием понять эту простую истину объясняется стремление некоторых ученых во что бы то ни стало держаться общепринятой, неизменной терминологии — хотя, вообще говоря, нужные термины без труда находит только тот, кто обладает ясностью видения и мышления.

Сторонников описательного подхода много среди представителей старой школы, связанной с деятельностью лечебных заведений. Назовем хотя бы Дамерова (Damerow, 1798—1866), Йессена (Jessen, 1793—1875), Целлера (Zeller, 1804—1877)⁷³³. Самых блестящих результатов удалось добиться клиницисту Гризингеру. Его описания умелы и выразительны; но в его трактовке реальных проблем видна некоторая легковесность. Его достаточно простые и незамысловатые идеи не получают сколько-нибудь существенного развития. Представленные им картины отличаются наглядностью и полнотой, но не сопровождаются ясным и точным анализом. Его основной инструмент — слова, и с их помощью он умеет сообщать своим наблюдениям живость и выразительность; но, устанавливая связи, он не пользуется четко определенными понятиями. Наиболее выдающиеся представители школы Илленау — Шюле⁷³⁴ и Крафт-Эбинг⁷³⁵ (который хотя и стал университетским преподавателем, но остался верен стилю, принятому в лечебных заведениях). Стилистика работ Шюле отличается некоторой патетичностью, в основе которой — высокая культура и сознание своей миссии как исцелителя. Он пользуется в высшей степени образным языком и охотно предается философствованию. Его тексты изобилуют удачно подобранными иноязычными словами; кроме того, он любит выражать свои идеи с помощью сложных, изысканных символов. Основываясь на своем поистине исключительном опыте повседневного общения с больными, он с любовью и подробно описывает симптоматологию болезней, устанавливает типологические разграничения и вдобавок обогащает свои описания множеством нюансов, вариаций, промежуточных форм. Крафт-Эбинг более рассудителен и лаконичен, но его методологическая основа та же, что и у Шюле.

3. Подходы с точки зрения соматики и психики. Истории психиатрической науки известна и другая пара взаимно противоположных теоретических установок. Чисто медицинской методологической установке, заинтересованной только в соматических данных, противостоит преимущественно психологический подход. Столетие назад на обоих полюсах господствовали догмы. Исследователи, находившиеся на медицинских позициях, развивали мифологические представления о зависимости психических явлений от воображаемых событий соматической жизни. Что касается психологического взгляда, то он был ограничен философскими и моралистическими соображениями. По мере своего развития оба подхода освободились от наносных теоретических и философских построений; ныне соматический и психический подходы сосуществуют на равных — так же, как описание и анализ.

Хайнрот (Heinroth) (1773—1843)⁷³⁶ разработал учение о психических расстройствах как о следствии «греха»; понятно, что это учение пронизано разного рода философски-метафизическими и теологическими предрассудками. Иделер⁷³⁷ очень многое психологически «понял» в бреде, но «понимание» его обычно носит вполне тривиальный характер; большую часть психических расстройств он рассматривал как «непомерно разросшиеся страсти», противопоставляя им меньшую часть — расстройства с соматической этиологией. Шпильман пытался осуществить психологический анализ душевных аномалий, основываясь на психологических воззрениях Гербарта; у него конструктивные элементы явно отступили на второй план. Наконец, Гаген (1814—1888)⁷³⁸ был тонким психологом и обладал острым критическим умом; при решении отдельных проблем ему удалось добиться большого успеха, и многие его статьи до сих пор сохраняют свое основополагающее значение.

Мы не будем говорить здесь об устаревшем чисто соматическом подходе — при котором, например, меланхолия объясняется в терминах расстройства функции нервных узлов в брюшной полости. Среди психиатров Якоби⁷³⁹ был первым, кто сделал соматическую сферу предметом теоретически осмысленного исследования. С его точки зрения, при любом психическом расстройстве самое «главное» заключается в осязаемом мозговом процессе. Существование такого процесса предполагается для любого конкретного случая, а все события психической жизни, все формы помешательства, все характерологические типы и т. п. суть всего лишь его «симптомы». Психических аномалий в собственном смысле не существует. Можно говорить только о расстройствах деятельности мозга; о душевных же расстройствах мы что-то узнаем только тогда, когда нам удается выявить в них симптомы той или иной болезни мозга. Поскольку Якоби знал о мозге очень мало, он обращал повышенное внимание на все прочие соматические функции и преувеличенно оценивал степень их воздействия на психическую болезнь. Из более поздних исследователей убежденным сторонником соматической точки зрения был Теодор Мейнерт (1833—1892)⁷⁴⁰. Благодаря этому исследователю мы узнали много нового о строении головного мозга; но ему же мы обязаны фантастическими теориями о связи психологических симптомов с разрушением волокон, интенсивностью кровообращения в мозговых сосудах и т. п. Тем же путем последовал и Вернике. Его вымученные теоретические построения тяжелым грузом висят на его, в общем, блестящих психологических анализах. С течением времени стало ясно, что исследованиям по головному мозгу суждено развиваться по собственному, чисто эмпирическому пути. В настоящее время они несовместимы с теоретизированием подобного рода. Связь между известными мозговыми изменениями и известными психическими изменениями (учение о локализации) — это вопрос чисто эмпирического исследования в тех немногих областях, где такая постановка вопроса более или менее оправдана; но никакое учение о локализации не подходит на роль теоретической основы для научной психопатологии.

4. Вернике и Крепелин. Несколько десятилетий назад из-под пера Эмминггауза (1845—1904) вышла впечатляющая работа⁷⁴¹, в которой ему удалось привести к общему знаменателю множество различных направлений в психиатрической науке и обобщить массу установленных к тому времени фактов. Его «Общая психопатология» все еще остается самым ценным руководством по психиатрии вчерашнего дня. Труды Эмминггауза, Шюле и Крафт-Эбинга обозначили конец целой эпохи в развитии нашей науки. Не будет преувеличением сказать, что после их крупных, обобщающих работ среди ученых-психиатров воцарилось некоторое успокоение. Установленные категории оказались весьма удобны; под них удавалось так или иначе «подогнать» любые наблюдения.

Но это продолжалось недолго. Вскоре Вернике⁷⁴² и Крепелин⁷⁴³ положили начало новому оживлению. Их первые шаги натолкнулись на непонимание представителей традиционной психиатрии. Казалось, новые веяния — это не более чем отдельные формальные поправки, вносимые в то, что уже и так известно, но с добавлением некоторых заведомо неприемлемых положений. Сложилось достаточно устойчивое мнение, что все новое в этих веяниях ложно, а все верное — не ново. Творческий вклад, заключавшийся в более глубоком и связном понимании старого материала с новых точек зрения, казался простой реорганизацией хорошо известных представлений. Но со временем все встало на свои места. Ныне старые представления преподаются в той форме, которую они обрели в контексте обобщающих построений Вернике и Крепелина. Оба ученых добились настоящего признания. Крепелиновский учебник стал самой популярной из всех когда-либо написанных книг по психиатрии. Именно благодаря Крепелину теоретические воззрения в области психиатрии получили, наконец, твердую универсальную основу. К сожалению, деятельность Вернике была преждевременно прервана несчастным случаем. Этот выдающийся ум мог бы способствовать радикальному повышению общего уровня психиатрической дискуссии. В итоге Крепелин остался без равного себе оппонента. Объем его деятельности из года в год расширялся; в конце концов не осталось почти ни одной области психиатрии, в которую он не внес бы свой вклад.

Вернике — автор блестяще систематизированного труда, который в интеллектуальном отношении превосходит почти все, когда-либо сделанное в психиатрии. Правда, его истоки кроются в психологии ассоциаций и теории афазии (последнюю он существенно обогатил собственными открытиями и воссоздал в форме нового, всеобъемлющего учения). Но ему был свойствен собственный, оригинальный и глубокий аналитический взгляд; именно поэтому он сумел обогатить психопатологию некоторыми понятиями, которые ныне ни у кого не вызывают сомнений, — такими, например, как способность примечать (Merkfaehigkeit), растерянность (беспомощность, Ratlosigkeit), объясняющий (интерпретативный) бред (Erklaerungswahn), сверхценные идеи (ueberwertige Ideen) и др. Кроме того, ему удалось отчетливо структурировать некоторые симптомокомплексы — например, пресбиофрению. Почти все, что он утверждал, было оригинально и стимулировало новые поиски, облекалось в четкую форму и провоцировало на полемику.

Крепелин энергично развивал идею нозологической единицы, обоснованную Карлом Людвигом Кальбаумом (1828—1899); на какое-то время эта идея благодаря его усилиям получила всеобщее признание. Именно Крепелин стоял у истоков одного из наиболее плодотворных направлений в психиатрической науке — систематического исследования всей истории жизни душевнобольного. Он развил идеи своего учителя, основоположника экспериментальной психологии Вильгельма Вундта (1832—1920) и сделал их доступными для психопатологии. В частности, он заложил основы фармакопсихологии и разработал методику получения и анализа «кривых работоспособности». Мало сказать, что убеждения Крепелина основывались на предпочтительном внимании к соматической субстанции; он признавал ее единственно важной материей для медицины и в этом сходился с большинством врачей. Многие психологические проблемы поданы в его учебнике с подлинным блеском; и тем не менее остается впечатление, что это сделано, так сказать, против его воли. Сам он считал психологию паллиативом, который непременно утратит свое значение, когда эксперименты, микроскоп и пробирки позволят, наконец, прийти к объективным результатам.

5. Вклад независимых исследователей. Всеобъемлющие теоретические системы, возникшие в итоге многолетних упорных усилий, оставившие яркий след в истории психиатрии и принесшие своим авторам общественное признание, вызывают к себе широкий интерес и в то же время порождают среди специалистов известный разброд. Эти системы нашли своих упорных и бескомпромиссных критиков в лице немногих выдающихся и независимых аутсайдеров, чей собственный вклад в науку также весьма значителен. В истории психиатрии нет гениев и очень мало по-настоящему крупных фигур; на этом фоне выделяется по меньшей мере один человек, стоявший в стороне от официальной линии развития науки. Это П. Й. Мебиус (1853—1907) — ученый милостью Божьей, с широким кругозором и богатым опытом по части неврологии, тонкий наблюдатель, ярко выраженный сторонник психологического подхода. Он обогатил типологию психических расстройств (в частности, именно ему мы обязаны открытием akinesia algera), внес вклад в развитие учения о вырождении и создал патографию. Но прежде всего он был честным, принципиальным и влиятельным критиком. Он боролся против «мозговой мифологии» и ложной научной «точности»; он всячески стремился к наглядному и конкретному и обладал безошибочным чутьем, позволявшим ему отделять главное от второстепенного. Впрочем, он не был глубоким мыслителем; его отличала самоуверенность врача-реалиста, придающего своим субъективным и ограниченным оценкам значимость объективных научных положений. Это проявилось, в частности, в его патографии Ницше.

6. Немецкая и французская психиатрия. До сих пор мы говорили только о немецкой психиатрии. Из других научных традиций наибольший интерес для нас представляет французская. Мы лучше уясним себе различие между этими двумя школами, если вернемся к противопоставлению описательной и аналитической тенденций. От представителя описательного направления требуются прежде всего интуиция, воображение, артистизм, от аналитика же — проницательный и критический ум. Вероятно, этими психологическими предпосылками можно объяснить то, что французам присуща большая тонкость описаний, тогда как немцев отличает большая глубина анализа. Именно благодаря французскому влиянию описательная психиатрия получила в Германии столь широкое распространение. Ее основы были заложены Эскиролем, чей вклад следует признать поистине образцовым. Описания наших психиатров, от Гризингера до Крафт-Эбинга и даже Крепелина, непосредственно или опосредованно восходят к тому, что было осуществлено этим французским ученым. Бенедикт Морель (1809—1872) и Валентэн Маньян (1835—1909)⁷⁴⁴ сумели — пусть не столько на уровне понятий, сколько интуитивно, — уловить значение наследственности и дегенерации; им удалось различить типы психических расстройств, обусловленных дегенерацией, и на этой основе прийти к фундаментальному различению эндогенных и экзогенных психозов. В дальнейшем французская психиатрия сыграла значительную роль в развитии психопатологии неврозов (истерии, психастении, неврастении). Самый блестящий ее представитель — Пьер Жане (1859—1947)⁷⁴⁵.

Труды крупных французских психиатров нашли в Германии широкий отклик и стимулировали развитие оригинальных работ. Открытие новых научных подходов — несомненная заслуга французов; но обычное для них отсутствие самокритичности приводит к тому, что относительно простые и понятные подходы получают поистине художественное развитие в ущерб собственно научной стороне дела. Переняв идеи французов, немцы очистили их от всего фантастического и наносного, углубили понятийную сторону и осуществили исследования, ценность которых — в их научной объективности. Как бы там ни было, мы должны быть благодарны французским ученым за совершенный ими переворот в мышлении.

В том, что касается взвешенных формулировок, подробного и терпеливого анализа клинических случаев, умения делать непредвзятые выводы и общего интеллектуального размаха, заслуги немецких ученых имеют самостоятельное значение. Присущая Якоби методологическая чистота, тонкие анализы, осуществленные Шпильманом, Нойманом и Вернике, кальбаумовская идея нозологической единицы — все это всецело укоренено на немецкой почве и не имеет никаких аналогов во французской науке.

(в) Современная психиатрия

Современное положение дел невозможно рассматривать в исторической перспективе. Но мы можем почувствовать глубину тех преобразований, которые медленно, но неуклонно происходили на протяжении последних нескольких десятилетий.

На рубеже веков выдвинулось несколько выдающихся ученых, которые, будучи носителями традиции, кажутся в то же время в высшей степени современными, ибо свободны от предрассудков и открыты всему новому. Благодаря высокому уровню общей культуры и особого рода интеллектуальной надежности они, можно сказать, олицетворяют совесть нашего времени. Их деятельность — образец истинно научного подхода и постоянной апелляции к опыту; в то же время они содействуют развитию оригинальности мышления, позволяя своим ученикам идти собственным, независимым путем. Разумный скептицизм не позволяет им навязывать свои воззрения другим и предаваться излишнему восторгу перед новыми широковещательными теоретическими концепциями. Это крупные, яркие личности — возможно, последние в истории нашей науки; как таковые, они не имеют последователей. Помимо моих учителей Франца Ниссля и К. Вильманса, я должен назвать еще двоих ученых, с которыми лично я имел мало общего.

Бонгеффер обладал острым психопатологическим зрением, умел различать детали и улавливать наиболее существенные признаки. Его труды обогатили нас принципиально новым знанием. Многие его работы (в частности, по алкогольным и симптоматическим психозам, по разъяснению понятия «психогенное» и т. п.) надолго сохранят свое значение. Примечательно, что, в отличие от большинства психиатров прошлого, он не стремится представить исследуемую область во всей ее полноте; в его работах ощущается дух смирения перед лицом тех грандиозных загадок, которые остаются без ответов.

Будучи учеником таких разных личностей, как Вернике и Крепелин, Гаупп с самых первых шагов был открыт для всех научных направлений. Для того чтобы составить представление о нем, необходимо прочесть не только его книги, но и многочисленные статьи и критические обзоры, которыми он, по существу, сопровождал развитие психиатрии на протяжении полувека. Я полагаю, что их реальная значимость выше, чем могло бы показаться на первый взгляд. Его ясный, тщательно разработанный стиль и позитивный критицизм, благодаря которому ему удавалось отделять зерна от плевел, оказали благотворное влияние на нашу науку. Его идеи отчасти сохраняют свою действенность благодаря его ученикам.

События, происшедшие в науке на протяжении последних сорока лет, не поддаются однозначной систематизации. Фрейдовский психоанализ начал оказывать свое воздействие около 1900 года. Тенденция апеллировать к бессознательному и подсознанию, а также приемлемые теоретические положения психоанализа нашли своего сторонника и защитника в лице Ойгена Блейлера. Именно благодаря его критической проницательности и очищающему влиянию часть фрейдовского учения удалось сохранить для научной психиатрии.

Грандиозный прогресс в области биологии (связанный, в частности, с последними открытиями генетики и эндокринологии) способствовал расширению наших горизонтов и открыл для нас обширную область совершенно новых фактов.

В книге Кречмера «Телосложение и характер» («Koerperbau und Charakter», 1921) было радикально пересмотрено представление о человеческой конституции.

Но никакое перечисление не даст нам достаточно полного представления о том, каковы наиболее характерные признаки современной психопатологии. За последнее время сделано много новых открытий; но интересы специалистов странным образом рассеялись по разным частным областям, между которыми почти не обнаруживается связей. Наиболее существенные открытия делаются в области соматической медицины и патологии головного мозга. Это порождает особого рода антипсихологическую установку, которая, в свой черед, вызывает мощную реакцию в виде устремлений психологического и метафизического толка; последние, впрочем, часто не достигают цели. Ни одна из крупных теоретических систем не обладает абсолютным господством; но иногда приходится сталкиваться с тенденцией абсолютизировать отдельные точки зрения и связанные с ними содержательные аспекты. Кажется, что выдающиеся исследователи, способные воспитать целые школы и тем самым оставить устойчивый след в науке, мало-помалу исчезают. Объем журнальных и книжных публикаций растет не по дням, а по часам; обозреть всю эту бесформенную массу становится невероятно трудно. Для того чтобы выловить из потока литературы среднего качества нечто ценное, нужно обладать критическим чутьем, воспитанным на совокупном опыте психиатрии прошлого.

Такое отсутствие господствующей научной идеологии, которая могла бы получить достойное воплощение на страницах новых учебных пособий, со всей очевидностью проявляется в небесспорном новом издании учебника Крепелина, особенно в разделе «Общая психиатрия», написанном Й. Ланге (Lange, 1927). Несмотря на самые лучшие намерения и огромный объем знаний, этому автору так и не удалось объединить новые направления в психопатологии, оставаясь при этом в уже существующих рамках.

Новизна современной ситуации заключается прежде всего в беспрецедентной раскованности. Ныне перед любым исследователем открывается более широкий, чем когда-либо, спектр возможностей. Мы можем позволить себе отбросить в сторону все существующие теории и устоявшиеся представления; мы можем предпринять исследование с любой точки зрения по нашему выбору. Мы можем противодействовать давлению со стороны истин, установленных некогда в прошлом и традиционно считающихся неопровержимыми. Мы можем смело расширять масштабы наших исследований — вплоть до открытия новой и поразительно эффективной терапии прогрессивного паралича и шизофрении. Недостаток современной ситуации — то есть отсутствие обобщающих, всеобъемлющих теоретических концепций — это не более чем отдельный отрицательный аспект явления, которое само по себе заслуживает скорее положительной оценки. И все же в психопатологии сохраняется постоянная опасность того, что в какой-то момент широкое развитие получит очередная догматическая система взглядов. Сам я с 1913 года пытаюсь внести посильный вклад в систематизацию существующих методологических подходов.

(г) Побудительные мотивы и формы научного прогресса

Подобно любой другой науке, психопатология развивается неравномерно. Открытия и озарения не приходят сами собой. Например, Кант в своей «Антропологии» отрицал правомерность психологического объяснения психозов как «безумия от любви» и подчеркивал ошибочность мнения, согласно которому «если что-то наследуется, это происходит так, будто жертва сама во всем виновата». После этого даже рассуждения Эскироля о психической этиологии кажутся отчасти шагом назад — не говоря уже о заблуждениях психиатров последующих поколений.

Научный прогресс всегда скачкообразен. Новые области исследования обнаруживаются внезапно, а их границы достигаются быстро, после чего дальнейшее развитие становится невозможным. Поэтому ситуация в науке постоянно меняется. Бывают периоды, когда новые открытия появляются одно за другим; иногда же в научной среде воцаряется резиньяция, а вся деятельность сводится к повторению уже известного.

1. Побудительные мотивы и цели. Осознанная решимость сделать открытие редко бывает результативной. Открытие — это внезапный дар, который нужно заслужить упорной работой, спонтанной наблюдательностью и способностью не отвлекаться от главного.

Первое и самое главное требование — усвоить существующую традицию. Никто не начинает свою деятельность с нуля. Мы набираемся опыта, повторяя и подтверждая уже известное; но по ходу дела обнаруживается и нечто новое, возможное только в данный момент и становящееся достоянием будущих поколений. Прошлый опыт должен быть усвоен во всей его полноте — так, чтобы мы в случае необходимости смогли распознать его содержание в материале, с которым нам приходится иметь дело на практике. Тем самым традиция расширяется и углубляется, а мы обретаем особого рода научную «зрячесть». Диалог с учеными прошлого как с живыми собеседниками — вот то средство, благодаря которому наше знание достигает вершины, возможной для него в настоящий момент времени.

В результате истинного открытия мы получаем доступ в совершенно новый мир фактов. Это значит, что нам удалось обнаружить полезный и плодотворный метод. Наибольший масштаб достигается тогда, когда путь открытия преодолевается впервые. Один из психологически важных стимулов для продолжения исследования заключается в том, что степень новизны открытия непременно подвергается переоценке.

При критическом подходе развивается другой побудительный мотив: овладеть всеми фактами и возможностями, как традиционными, так и относящимися к современному состоянию научного знания. Мы стремимся ознакомиться со всеми смежными дисциплинами и понять место нашей науки в максимально широком контексте. По существу, мы преследуем две цели. Во-первых, мы хотим осознать, что представляет собой психопатология как наука и какими принципами она руководствуется (и руководствовалась в прошлом); иначе говоря, мы хотим знать свою науку в целом, а не просто владеть неким набором знаний. Во-вторых, мы нуждаемся в осознанной философской установке, которая служит основой и фоном любого научного знания и предполагает владение методами, дифференцированное отношение к проблемам, понимание того, каким образом наука зависит от практики, а практика — от вненаучных мотивировок.

2. Возникновение научных направлений. Фундаментальные концепции, из которых возникает новое направление в науке, поначалу, как правило, бывают лишены ясности. Происходит «встреча» методов и тем; их взаимопереплетение, судя во всему, служит условием их действенности. В итоге удается установить всестороннюю связь между складывающимися концепциями и уже известными фактами. Претензия на всеохватность, сочетаясь с недостаточной логической и методологической ясностью, действует ослепляюще. Красноречивыми примерами этого могут служить крепелиновская идея нозологической единицы, блейлеровская теория шизофрении, фрейдовский психоанализ и кречмеровская теория конституции. На протяжении настоящей книги мы неоднократно возвращались ко всем этим теоретическим представлениям, пытаясь объяснить их и ради этого разбивая их на логические компоненты.

Все, что носит подлинно творческий характер, чревато абсолютизацией. Сам творец испытывает по этому поводу энтузиазм, он радостно ощущает плодотворность своей работы, чувство опустошенности ему чуждо. Зато его последователям приходится дорого платить за этот энтузиазм. Они впадают в творческое бесплодие и фанатизм; они заинтересованы прежде всего в защите наследия, в отстаивании своей правоты, в обретении власти, которую дает легко добытое знание.

Существует еще один тип исследователя: рассудительный, широко мыслящий консерватор. Он может не проявлять исключительных творческих способностей; он может не быть первооткрывателем новых миров в науке или создателем влиятельных направлений интеллектуальной и духовной жизни. Но именно благодаря таким, как он, формируется атмосфера, подходящая для расцвета творческой мысли. Его умение видеть положительные моменты, его непредвзятый критицизм и несклонность к абсолютизации чего бы то ни было служат для других источником уверенности и мужества. Он бескомпромиссен во всем, что касается человечности и правды; его этический и интеллектуальный облик — образец для окружающих.

Редко случается встретить исследователя-творца, чьи способности первооткрывателя не только не парализуют его критическое чутье, но скорее наоборот, усиливают его — ибо в его открытии есть свой метод, а его знание о смысле собственного открытия не позволяет ему быть нескромным. Именно таким исследователем был мой учитель Франц Ниссль... Благодаря ему я смог стать свидетелем того, как живет, мыслит и ведет себя настоящий ученый. Пусть он не одобрял того, что я делал; зато он дал мне возможность действовать по своему усмотрению. К моим устремлениям он относился резко отрицательно; но его интерес распространялся и на то, против чего он страстно выступал. В конце концов, он даже дал себя отчасти убедить. Когда я добился успеха, он не отказал мне в признании. В его клинике я понял, что для научной работы нет ничего важнее духа места. Нет лучших условий для научного прогресса, чем когда люди регулярно встречаются в узком кругу и ведут вдохновляющие дискуссии; при этом от руководителя (и от счастливого случая) зависит отбор таких сотрудников, чьи представления о взаимном уважении, такте и профессиональной честности не поддаются никаким колебаниям. Слишком хорошо известно, как легко подтачиваются научные сообщества, когда директор клиники проявляет авторитарные наклонности или когда свободная дискуссия ведется между равными.

3. Тенденции в науке нашего времени. Сравнивая между собой учебники, изданные в течение последних пяти десятков лет, мы убеждаемся в том, насколько грандиозные изменения претерпели за это относительно короткое время категории нашей науки и ее язык. Несмотря на все хаотическое многообразие устремлений, явно ощущается господство определенного круга терминов. Это происходит отчасти благодаря преобладанию некоторых научных понятий, отчасти же — благодаря языковым предпочтениям и специфическим интересам эпохи (заметим, что в 1900 году жизненные сложности и конфликты описывались совершенно иначе, чем тридцатью годами позднее). Поэтому в психопатологии мы должны уметь отличать реальное, научно обоснованное и обладающее устойчивой ценностью знание (то есть знание глубокое, весомое и одновременно наделенное непосредственной убеждающей силой) от всего того, что представляет собой всего лишь способ излагать мысли и, значит, обусловлено изменчивой модой: ведь иначе мы рискуем принять изменения лексикона за показатель научного прогресса, а новые придуманные слова — за новые озарения. Далее, мы должны уметь выделять то, что фундаментально важно (в философском смысле) для постижения человека и мира. Наши исследовательские устремления обусловлены не только чисто научными интересами. Нашему времени свойственна универсальная вера в науку. Соответственно, профессиональный успех человека на медицинском поприще рассматривается в обществе как доказательство того, что он талантлив как ученый. Ради удовлетворения этой социально обусловленной потребности создается множество научных трудов посредственного качества, и их авторы выставляют свои публикации напоказ так, как если бы это были ордена и медали.

4. Медицина и философия. Не приходится сомневаться, что господствующие философские (и богословские) представления оказывают формирующее влияние на науку своего времени. В первой половине прошлого века многие психиатры усвоили натурфилософию Шеллинга с его учением о полярностях и сопоставлением жизни органической и жизни душевной. Шпильман вступил в своего рода состязание с Гербартом⁷⁴⁶, а позднейшие исследователи подчинились воздействию материализма и позитивизма. Современная медицина очень хорошо осознает эту зависимость. Ляйббранд⁷⁴⁷ создал целую историю медицинской теологии. В своем исследовании античной медицины Шумахер⁷⁴⁸ исходил из следующего положения: каждой эпохе в истории медицины соответствует свой образ мышления, причем его содержание, форма и способы выражения во многом определяются господствуюшими философскими течениями. Чтобы понять медицину той или иной исторической эпохи, нужно знать, до какой степени на нее воздействовала философская мысль.

И все же, хотя все сказанное, с исторической точки зрения, абсолютно справедливо, мы должны еще раз подчеркнуть независимый статус науки как таковой. Истинная значимость научного исследования определяется ценностью и неопровержимостью его, так сказать, вещественного содержания. Здесь возникает целый ряд вопросов. В какой мере философские предпосылки могут способствовать новым открытиям или, наоборот, препятствовать им? Можно ли говорить о том, что определенные эпохи или направления не дали никаких открытий, поскольку слишком сильно зависели от философских установок? Наконец, в какой степени такие вещи, как повседневный язык эпохи, характер разговоров на ненаучные темы, образ мышления и поведения связаны друг с другом в стилистически единое целое, и можно ли полагать, что это целое определяется великими философскими системами (и, с другой стороны, можно ли полагать, что великие философские системы обозначают собой кульминацию этого «стиля эпохи»)? Как бы там ни было, наука как целое не может существовать без фундаментальной философской установки; но это вовсе не значит, что ученому нужно догматически придерживаться определенной мировоззренческой доктрины. Научное знание, будучи однажды обретено, становится независимым от какой бы то ни было философии. Конкретное научное знание — это как раз то, что не зависит ни от философии, ни от убеждений, ни от мировоззрения в целом. Оно имеет одинаковую ценность для всех людей, универсально и обладает непреодолимой убеждающей силой. Поэтому самая главная дилемма заключается в следующем: включает ли наша фундаментальная философская установка безусловную волю к обретению нового знания — и, соответственно, побуждает ли она нас ступить на путь науки, — или философия сама ставит условия нашему знанию — и, значит, непременно мешает научному прогрессу или делает его невозможным.