 |
 |
|
 |
||
   |
|
|
   |
 |
|
Педиатрия
Глава 2. Наблюдение за здоровым ребенком
Л. Ферст, А. Мак-Грейви
I. Общие положения. Основное предназначение динамического наблюдения за ребенком — оценка состояния здоровья, профилактика заболеваний и отборочные пробы (скрининг).
1. Установить доверительные, открытые взаимоотношения с ребенком.
2. Выяснить культурные, этнические, религиозные традиции и социально-экономическое положение семьи.
3. Выяснить, в каких условиях живет ребенок.
4. Выявлять стрессовые ситуации в семье.
5. Оценить риск наследственных болезней.
6. Диагностировать заболевания на ранней стадии (анамнез, физикальное исследование, отборочные пробы).
7. Как можно раньше обнаружить отставание в развитии и отклонения в поведении, следить за их коррекцией.
8. Обеспечить сохранение здоровья ребенка (иммунизация, правильное питание).
Б. Частота наблюдения. Американская академия педиатрии рекомендует следующую частоту наблюдения за ребенком: от рождения до 2 лет — по крайней мере 5 раз, с 2 до 6 лет — 3 раза и с 6 до 18 лет — 4 раза. Приняты следующие сроки посещений врача: на 1—2 нед жизни, в возрасте 2, 4, 6, 9, 12, 15 и 18 мес, 2, 3, 4, 5 лет, а затем — раз в 2 года. В более частом наблюдении нуждаются дети из неблагополучных в социальном или экономическом плане семей, дети с перинатальной патологией, врожденными пороками, пороками развития или приобретенными хроническими заболеваниями. Родители, которым требуются советы по уходу за ребенком, тоже могут чаще обращаться к педиатру.
А. Задачи профилактического осмотра
1. Оценка физического развития. Во время каждого профилактического осмотра рост и вес отмечают на диаграммах физического развития (см. рис. 2.1, рис. 2.2, рис. 2.3, рис. 2.4). Окружность головы измеряют по крайней мере в течение первых 12 мес жизни. По диаграммам можно определить, соответствует ли вес росту. Чтобы оценить физическое развитие, рост и вес определяют не однократно, а систематически. В сомнительных ситуациях определяют скорость роста.
2. Оценка психомоторного развития. За психомоторным развитием (грубые и тонкие движения, речь, навыки общения и ухода за собой) следят с помощью простых тестов, например денверского теста (см. рис. 2.5). При выявлении отклонений ребенка обследуют более тщательно. Сокращенный вариант денверского теста занимает всего 5—7 мин. В табл. 2.1 приведен средний возраст формирования основных навыков.
3. Отборочные пробы проводят для диагностики заболеваний на ранней, бессимптомной стадии. Поскольку родители обычно замечают нарушения до того, как они станут очевидными для врача, лучший метод — подробный расспрос родителей. Ниже перечислены заболевания, которые можно выявить таким образом.
3) Объемные образования в брюшной полости.
4) Ортопедические отклонения (например, врожденный вывих бедра).
7) Снижение остроты зрения и слуха.
б. Простейшие лабораторные и инструментальные исследования на выявление:
1) снижения остроты зрения и слуха;
4. Иммунизация. Схема ранней иммунизации детей предложена Американской академией педиатрии. В 1992 г. в схему иммунизации были включены вакцины против Haemophilus influenzae типа B и гепатита B (см. табл. 2.2). Недоношенным и маловесным новорожденным после выписки дополнительно назначают живую полиомиелитную вакцину (трехвалентная вакцина для приема внутрь). В табл. 2.3 приведена схема первичной иммунизации детей, не иммунизированных на первом году жизни. Детям старше 6 лет, как и взрослым, вместо АКДС лучше вводить АДС. Схему иммунизации часто пересматривают; изменения можно найти в периодических изданиях (M.M.W. R. Report of the Committee on Infectious Diseases).
а. Письменное согласие. Родителям объясняют преимущества и побочные эффекты иммунизации. Важно не просто получить письменное согласие родителей, но и удостовериться в том, что вас поняли. Письменное согласие вносят в медицинскую карту.
б. Иммунизация в особых случаях
1) При остром заболевании с повышением температуры тела иммунизацию откладывают. При легком недомогании без лихорадки (например, инфекции верхних дыхательных путей) иммунизацию проводят вовремя.
2) Если о предшествующей иммунизации ничего не известно, ребенка считают неиммунизированным и проводят иммунизацию по обычной схеме.
3) Отсроченное введение вакцины не снижает иммунный ответ, поэтому дополнительная вакцинация не требуется. Не следует давать сниженную дозу — возможен недостаточный иммунный ответ или повышение чувствительности к инфекции.
4) Если в анамнезе — анафилактоидная реакция на вакцину, иммунизацию проводят только после кожных проб.
в. Противопоказания к живым противовирусным вакцинам (полиомиелитная вакцина, вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи)
1) Иммунодефициты, в том числе вторичные (вследствие лучевой или химиотерапии, лечения кортикостероидами). Зараженным ВИЧ нужно вводить вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи, поскольку для них корь опаснее, чем вакцинация. Больным с иммунодефицитом и детям, проживающим с ними, показана инактивированная полиомиелитная вакцина (для п/к введения). В стационарах полиомиелитную вакцину не назначают из-за опасности передачи вакцинного вируса грудному ребенку с ослабленным иммунитетом. При приеме кортикостероидов через день в низких и средних дозах, а также при кратковременном курсе лечения этими препаратами (например, при бронхиальной астме) иммунизацию разрешают.
г. Противопоказания к вакцинации против коклюша
а) Развитие энцефалопатии в течение 7 сут после предыдущего введения АКДС.
б) Появление эпилептических припадков в течение 3 сут после первого введения АКДС.
в) Крик или плач на протяжении 3 ч и более или необычный пронзительный крик, возникшие в течение 48 ч после первого введения АКДС.
г) Развитие шока в течение 48 ч после введения АКДС.
д) Повышение температуры до 40,5°C и выше в течение 48 ч после введения АКДС (если другие причины исключены).
е) Тяжелая аллергическая реакция на вакцину.
2) Относительные (отсрочка иммунизации)
б) Эпилептические припадки в анамнезе, если они возникли недавно или плохо поддаются лечению. Эпилептические припадки в семейном анамнезе к противопоказаниям не относятся.
д. Наиболее частые побочные эффекты иммунизации. Родителей надо предупредить, что побочные эффекты иммунизации менее опасны, чем заболевания, которые она предупреждает.
1) Вакцина против коклюша (см. гл. 2, п. II.А.4.г).
2) Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи. Иногда на 6—10-е сутки после введения вакцины повышается температура до 39,4°C и более; повышение температуры сохраняется 1—2 сут. Возможны преходящие артралгия и сыпь.
3) Вакцина против Haemophilus influenzae типа B. Возможна легкая местная реакция (эритема, отек), которая исчезает в течение 24 ч. Общие реакции редки.
4) Живая полиомиелитная вакцина. Крайне редко возникает полиомиелит.
5) Инактивированная полиомиелитная вакцина. Возможна легкая реакция в месте инъекции.
е. Неспецифический иммунитет. Дети, перенесшие коклюш, корь, эпидемический паротит и краснуху, приобретают к ним пожизненный иммунитет. Иммунизация против этих заболеваний им не требуется. Дети младше 2 лет, перенесшие инфекцию, вызванную Haemophilus influenzae типа B, не приобретают иммунитет, поэтому им необходима вакцинация.
ж. Одновременное введение АКДС, полиомиелитной вакцины (живой или инактивированной), вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи и вакцины против Haemophilus influenzae типа B не вызывает осложнений (M.M.W.R. 37:13—16, 1988). Места инъекций должны быть разными.
з. Использование вакцины против Haemophilus influenzae типа B, ассоциированной с дифтерийным анатоксином, не предупреждает дифтерию. Обязательно вводят и АКДС.
и. Пневмококковая вакцина. 23-валентная пневмококковая вакцина содержит полисахаридные антигены 23 серотипов пневмококков. Почти все случаи пневмококкемии и менингита у детей обусловлены этими возбудителями. Пневмококковая вакцина не рекомендуется детям младше 2 лет, поскольку иммунный ответ у них непредсказуем. Тем не менее у детей с высоким риском пневмококковой инфекции (при серповидноклеточной анемии, нефротическом синдроме, лечении лимфогранулематоза цитостатиками, после спленэктомии) вакцинация обязательна.
к. Вакцина против гепатита B. В США разрешено применение двух рекомбинантных вакцин — Рекомбивакс HB и Энджерикс-B. Их эффективность превышает 90%, а побочное действие минимально (чаще всего — болезненность места инъекции). Вакцины вводят в/м. Раньше вакцинацию проводили только в группе риска гепатита B. Ниже кратко описаны современные рекомендации:
1) Всех беременных обследуют на носительство HBsAg.
2) Всем новорожденным вводят вакцину против гепатита B (дозы — см. табл. 2.4).
а) Если у матери не обнаружен HBsAg, первую дозу вводят перед выпиской из роддома (1—2-е сутки жизни), вторую — в 1—2 мес, третью — в 6—18 мес. Не иммунизированным при рождении все три дозы вводят до 18 мес. Минимальный промежуток между первыми двумя дозами — 1 мес, между второй и третьей — 3 мес. Другая схема вакцинации — в 2, 4 и 6—18 мес — используется реже, но вполне приемлема при условии, что у матери HBsAg не обнаружен.
б) Если у матери обнаружен HBsAg, новорожденного иммунизируют сразу после рождения. Помимо вакцины как можно раньше вводят одну дозу иммуноглобулина против гепатита B. Вторую дозу вакцины вводят в возрасте 1 мес, третью — в 6 мес. На 9-м месяце жизни проводят серологическое исследование. Если титр антител к HBsAg меньше 10 мМЕ/мл, дополнительно вводят 1—2 дозы вакцины.
в) Если мать не обследовали на носительство HBsAg, сразу после рождения ребенку вводят вакцину по схеме, описанной в предыдущем абзаце. Если мать впоследствии оказалась носительницей HBsAg, новорожденному вводят также иммуноглобулин против гепатита B.
3) Вакцинация против гепатита B показана детям, подросткам и взрослым из групп риска гепатита B (см. табл. 2.5).
4) По возможности вакцину вводят всем подросткам.
5) Вакцину против гепатита B можно назначать одновременно с АКДС, живой полиомиелитной вакциной, вакцинами против Haemophilus influenzae типа B, кори, эпидемического паротита и краснухи. Вакцины не смешивают. Их можно вводить в одно и то же бедро или плечо на расстоянии не менее 3 см друг от друга.
л. Вакцина против вируса varicella-zoster. Разработана живая аттенуированная вакцина против вируса varicella-zoster. В клинических исследованиях у здоровых детей и взрослых ее эффективность превышает 90%. У детей с лейкозом вакцина предупреждает ветряную оспу или облегчает ее течение; сероконверсия наблюдается в 80% случаев (Pediatrics 78:742—747, 1986). Вскоре, вероятно, будет разрешено ее широкое применение.
м. Субъединичная вакцина против коклюша одобрена FDA. Клинические испытания показали, что частота побочных эффектов у субъединичной вакцины ниже, чем у обычной. Субъединичную вакцину не рекомендуется вводить детям до 15 мес, поэтому при иммунизации в 2, 4 и 6 мес следует использовать обычную вакцину против коклюша. При ревакцинации в 18 мес и 5 лет возможен выбор между дорогой, но вызывающей меньше побочных эффектов субъединичной вакциной и обычной вакциной, которая примерно вдвое дешевле.
а. Перед родами. Педиатр знакомится с будущими родителями, обсуждает с ними уход за ребенком, вскармливание (естественное или искусственное), воспитание, меры безопасности (пожарная сигнализация, безопасная кроватка, детское сиденье в машине). Если родители настаивают на обрезании, следует объяснить его риск и преимущества.
б. Сразу после рождения (на 1—2-й неделе жизни). Убеждаются, что новорожденный здоров и достаточно прибавил в весе. Иногда родителям необходима моральная поддержка.
в. В 2 мес. Убеждаются, что ребенку хватает грудного молока или питательной смеси без докорма и пищевых добавок (см. гл. 2, п. II.Б.1.а).
г. В 4 мес. Обсуждают включение в рацион твердой пищи (см. гл. 2, п. II.Б.1.в), трудности, возникающие при прорезывании зубов (см. гл. 2, п. II.Б.3), профилактику несчастных случаев (см. табл. 2.6).
д. В 6 мес. Проверяют психомоторное развитие: может ли ребенок сидеть без поддержки, держать предметы, имитировать речевые звуки (лепетать). Уделяют внимание профилактике несчастных случаев (см. табл. 2.6), дают номер телефона центра отравлений, снабжают рвотными средствами.
е. В 9—12 мес. Ребенка приучают есть самостоятельно (держать в руках хлеб, печенье) и пить из чашки, он становится более независимым. Профилактика несчастных случаев — см. табл. 2.6.
ж. В 1,5—2 года. Обсуждают приучение к горшку, к дисциплине (установление пределов дозволенного), вспышки гнева или раздражения, свойственные детям этого возраста и обусловленные стремлением к самостоятельности.
Б. Общие вопросы ухода за ребенком
1. Вскармливание. Вопросы вскармливания нужно обсудить с родителями еще до родов.
а. Естественное вскармливание. Врач или медсестра могут помочь в освоении методики кормления грудью.
1) Частота кормлений определяется потребностями ребенка. В первые 2—3 нед ребенка обычно кормят каждые 2—3 ч. Продолжительность кормления из одной молочной железы — 5—10 мин. Чтобы лактация и объем потребляемого молока были постоянными, мать должна давать первой то одну, то другую молочную железу. При перекладывании от одной молочной железы к другой, а иногда и чаще, нужно, чтобы ребенок отрыгнул воздух. В первые 2—5 сут молока вырабатывается немного; молодую мать следует заверить, что количество молока увеличится, если она будет продолжать прикладывать новорожденного к груди.
2) Болезненность сосков чаще всего беспокоит в первое время. В первые 2—3 сут рекомендуется сократить длительность кормлений, ополаскивать соски только чистой водой. Можно изменить положение ребенка для улучшения захвата соска — это уменьшит боль и предотвратит растрескивание сосков.
3) Нагрубание молочных желез начинается на 2-е — 3-и сутки после родов. Рекомендуется носить поддерживающий бюстгальтер, использовать компрессы (сначала холодные, если облегчение не наступает — теплые), принимать анальгетики.
4) Если молочные железы не опорожняются, на 3-и — 4-е сутки после родов происходит их переполнение. Его можно устранить ручным сцеживанием.
5) При естественном вскармливании через 2—3 нед ребенок набирает вес, который был при рождении. Если через 2 нед прибавка веса недостаточна, следует понаблюдать за матерью и ребенком во время кормления. Можно уменьшить частоту кормлений, чтобы мать могла отдыхать; иногда это нормализует лактацию. Через несколько суток ребенка снова взвешивают.
6) Физиологическая желтуха чаще встречается при естественном вскармливании. Как правило, она возникает с началом кормлений и достигает максимума на 10—14-е сутки жизни. Следует исключить другие причины желтухи. При угрожающе высоком уровне билирубина (20 мг% и более) кормление грудным молоком прекращают на 24—48 ч. В это время нужно сцеживать молоко, чтобы лактация не уменьшилась. После падения уровня билирубина естественное вскармливание возобновляют. Впоследствии билирубин больше не достигает столь высокого уровня. При физиологической желтухе на фоне кормления грудным молоком билирубиновая энцефалопатия не развивается, поэтому от естественного вскармливания отказываться не следует.
7) Докорм питательными смесями вводят после установления режима кормлений (на 3—6-й неделе). Нужно помнить: чем меньше отсасывается молока, тем меньше лактация. Поэтому смесь дают после кормления грудью, чтобы сохранить сосание, стимулирующее лактацию.
8) Если мать работает, ребенка можно кормить сцеженным грудным молоком. Грудное молоко можно хранить в холодильнике в течение 24 ч, а в замороженном виде — до 2 нед. Молоко сцеживают через 1—2 ч после кормления или из той молочной железы, к которой ребенка не прикладывали. Естественное вскармливание прекращают постепенно, чтобы избежать болезненного переполнения молочных желез: раз в несколько суток одно кормление грудным молоком заменяют кормлением смесью.
9) При естественном вскармливании дополнительно дают фторсодержащие капли (дозы — см. табл. 2.7). Вопрос о назначении витамина D спорный. Обычно используют поливитамины, содержащие витамин D (суточную дозу, 400 МЕ), витамин A (1500 МЕ) и витамин C (50 мг). До 4—6 мес другие пищевые добавки не требуются. Противопоказания к естественному вскармливанию изложены в книге J. P. Cloherty, A. R. Stark (eds.). Manual of Neonatal Care (3rd ed.). Boston: Little, Brown, 1991. Перечень лекарственных средств, запрещенных кормящей матери, — см. табл. 2.8 и табл. 2.9.
б. Искусственное вскармливание
1) Смеси на основе коровьего молока, содержащие железо (12 мг/л), применяют в первые 9—12 мес жизни. Если порошковые или концентрированные смеси разводят водой с достаточным содержанием фтора, добавки фтора не назначают. Если же ребенка кормят смесями, готовыми к употреблению или разведенными водой с недостаточным содержанием фтора, дополнительно дают фторсодержащие капли (см. табл. 2.7).
2) Смеси на основе сои показаны детям с наследственной предрасположенностью к аллергии. Все соевые смеси содержат железо, поэтому его не надо назначать дополнительно.
3) Большинству новорожденных необходимо около 150 г/кг смеси в сутки, поскольку их суточная энергетическая потребность составляет 100 ккал/кг, а калорийность смесей — 20 ккал/30 г. Грудным детям редко требуется более 960 г смеси в сутки, так как с возрастом энергетические потребности несколько уменьшаются и появляются другие источники питательных веществ.
4) Цельное коровье молоко можно давать с 9—12 мес при условии, что треть суточного количества калорий ребенок получает с прикормом, содержащим достаточно железа и витамина C. Обезжиренное коровье молоко рекомендуется детям старше 2 лет, поскольку до этого возраста 30—40% калорий должно поступать в виде жиров.
1) Твердую пищу включают в рацион с 3—6 мес, когда ребенок уже хорошо держит голову, умеет выражать голод и насыщение, прячет язык. Кроме того, прикорм назначают детям, которым требуется более 960 г/сут смеси или слишком частые кормления, а также тем, у кого вес с момента рождения удвоился.
2) В качестве первого прикорма лучше всего давать обогащенные железом каши. Затем в рацион включают протертые овощи и фрукты. Чтобы выявить непереносимость тех или иных пищевых продуктов или аллергические реакции, новые продукты дают с интервалами 2—4 сут.
3) На первом году жизни аллергические реакции и непереносимость пищевых продуктов встречаются редко. Тем не менее при аллергии в семейном анамнезе такие продукты, как яичный белок, цитрусовые, клубника, шоколад, рыба, включают в рацион позднее. Чем позже ребенок подвергнется воздействию аллергена, тем легче аллергическая реакция.
4) Детям старше 6 мес уже нравится есть самостоятельно, хотя пользоваться ложкой они начинают только с 15 мес.
5) На втором году жизни рацион должен быть достаточно разнообразным, включающим все основные виды продуктов.
6) В отдельные периоды дети едят меньше обычного: в 7—9 мес, когда они начинают есть самостоятельно; в 2—3 года, когда стремятся к большей независимости, и в 5—6 лет. Родителей можно успокоить, продемонстрировав достаточную прибавку веса по диаграммам физического развития. Насильственное кормление недопустимо.
2. Плач. Родители должны знать, что здоровый ребенок может плакать около 4 ч в сутки, иногда без видимой причины. Через некоторое время они начинают понимать, что означает плач.
а. Кишечные колики встречаются у 10—15% грудных детей, чаще всего в возрасте от 3 нед до 3 мес. Как правило, этим термином обозначают приступообразную боль в животе, но иногда — любой необъяснимый приступ сильного плача.
1) Обследование. Упорный плач свидетельствует о недомогании. Следует исключить голод, заглатывание воздуха, непереносимость молока, острое заболевание. Типичная картина кишечной колики: спокойный и безмятежный малыш внезапно начинает кричать, подтягивает колени к животу; иногда отходят газы или кал. Приступ продолжается от 10 мин до 2 ч.
а) Нельзя перекармливать или недокармливать ребенка. После кормления ребенку дают отрыгнуть воздух. При кормлении из бутылочки можно расширить отверстие в соске, что облегчит ток жидкости и предупредит заглатывание воздуха.
б) Ребенок утешится, если его взять на руки и потихоньку укачивать, ласково с ним разговаривая. Иногда помогает прогулка в коляске.
в) Беспокойный и часто плачущий ребенок тревожит родителей; они считают, что плохо справляются со своими обязанностями. Убедите их, что если утешить ребенка не удается, его надо просто оставить в покое.
г) Если родители сильно утомлены и встревожены, предложите им отдохнуть, заверив, что это не нанесет ущерба ребенку.
д) Седативные средства и холиноблокаторы не только неэффективны, но и токсичны. Можно назначить капли с симетиконом: хотя его эффективность при метеоризме не доказана, он безопасен.
е) Иногда помогает укачивание с помощью устройств, которые присоединяются к кроватке и качают ее.
1) Симптомы — слюнотечение, раздражительность — появляются в возрасте 1—15 мес, периодически исчезая и вновь появляясь до 3 лет.
2) Прорезывание зубов не сопровождается высокой лихорадкой, насморком, сыпью и поносом.
3) К 4-му месяцу ребенок начинает исследовать свой рот, что усиливает слюноотделение. Эти явления часто принимают за прорезывание зубов.
4) Первыми появляются нижние центральные резцы. Примерный возраст прорезывания молочных зубов приведен в табл. 2.10.
1) Дайте ребенку погрызть холодный твердый предмет, чтобы он массировал воспаленные десны.
2) Нанесение на десны местных анестетиков (в виде геля) приносит лишь небольшое кратковременное облегчение.
3) Если нет сомнений, что причина беспокойства и раздражительности ребенка — прорезывание зубов, можно назначить парацетамол.
4. Наиболее распространенные патологические состояния
а) Самая распространенная причина лихорадки у детей — острые вирусные инфекции. Температура тела менее 41,1°C, как правило, не опасна, а помогает бороться с инфекцией.
б) Поводом для беспокойства служит отсутствие улучшения после ослабления лихорадки. Снижение температуры тела под действием жаропонижающих средств не имеет диагностического значения.
в) При лихорадке у ребенка младше 3 мес показано срочное обследование.
г) У новорожденных падение температуры тела ниже нормальной — не менее тревожный симптом, чем ее повышение.
д) Высота лихорадки не всегда соответствует тяжести заболевания.
а) Лихорадку саму по себе не всегда нужно лечить. Срочное снижение температуры необходимо при фебрильных припадках в анамнезе.
б) Обеспечивают покой; обильное питье и увлажнение воздуха предотвращают дегидратацию.
в) Для усиления теплоотдачи ребенка раздевают и обтирают теплой водой. Для обтирания нельзя применять спиртсодержащие жидкости или ледяную воду: они быстро снижают температуру кожи, что приводит к спазму сосудов и уменьшению теплоотдачи.
i) Парацетамол — препарат первого ряда при лихорадке у детей. Он обладает жаропонижающим и обезболивающим свойствами. Препараты для детей выпускают в виде капель, сиропа, таблеток для разжевывания и свечей. Доза — 10—15 мг/кг каждые 4 ч. В терапевтической дозе парацетамол не вызывает побочных эффектов. Передозировка может привести к тяжелому повреждению печени (лечение — см. гл. 4, п. II.Д.3).
ii) НПВС. Недавно разрешено использование жидких форм ибупрофена у детей. Ибупрофен обладает жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным свойствами, доза составляет 10—15 мг/кг каждые 6—8 ч. Он не вызывает тяжелых побочных эффектов, но тем не менее считается препаратом второго ряда. Аспирин при лихорадке противопоказан: помимо других побочных эффектов у детей с вирусной инфекцией он может вызвать синдром Рейе.
а) Запоры выявляют на основании анамнеза и физикального исследования (при пальпации живота или пальцевом ректальном исследовании обнаруживают плотные каловые массы). Иногда ребенок жалуется на боль в животе.
б) Запоры наблюдаются при многих заболеваниях. Наиболее распространенные причины — недостаток жидкости и клетчатки в рационе, отсутствие привычки к регулярному опорожнению кишечника, подавление позыва к дефекации во время игр или при болезненных трещинах заднего прохода.
в) Частота стула при запоре различна: иногда стул ежедневный, но дефекация болезненна, кал слишком плотный или слишком обильный. В то же время редкий стул, 1 раз в 3—7 сут, — встречается при вскармливании только смесями или грудным молоком.
а) Чтобы облегчить прохождение плотного кала у ребенка младше 2 лет назначают свечу с глицерином, расширяют задний проход смазанным вазелиновым маслом ректальным термометром или пальцем.
б) Чтобы облегчить прохождение плотного кала у ребенка старше 2 лет, применяют следующие средства:
i) Вводят свечу с глицерином или бисакодилом однократно.
ii) Назначают клизму с фосфатом натрия (одноразовая клизма, детская доза). При необходимости ее можно повторить.
iii) Дают 15 мл минерального масла внутрь. Сульфат магния или сульфат натрия облегчают прохождение плотного кала и способствуют его размягчению.
iv) При стойких запорах помогает клизма с мыльной водой. Клизмы с амидотризоатом натрия или ацетилцистеином эффективны при муковисцидозе, но дороги и вызывают много побочных эффектов — электролитные нарушения, гиповолемию, всасывание токсических веществ.
v) Удаление кала вручную — неприятная, но иногда необходимая манипуляция.
в) Увеличение объема и размягчение каловых масс
i) Увеличивают потребление жидкости.
ii) В рацион включают сок чернослива, оливковое масло, томатный сок, помидоры, продукты, богатые клетчаткой. При хронических запорах используют отруби и цельнозерновые продукты.
iii) Назначают слабительные — докузат натрия, густой солодовый экстракт, экстракт сенны. Дозы: в возрасте 1—12 мес — по 1/2 чайной ложки 2 раза в сутки; 1—5 лет — по 1 чайной ложке 2 раза в сутки; 5—15 лет — по 2 чайных ложки 2 раза в сутки. По достижении эффекта дозу уменьшают. Препараты принимают в течение 2—3 мес. После того как деятельность кишечника нормализуется, их постепенно отменяют. Экстракт сенны может вызвать кишечную колику.
г) При трещинах заднего прохода однократно вводят свечу с глицерином или бисакодилом; назначают средства, размягчающие кал (см. гл. 2, п. II.Б.4.б.2.в), детям младшего возраста — сидячие ванны 3 раза в сутки.
д) Если анатомические нарушения исключены, могут помочь следующие меры:
i) Обеспечьте регулярное опорожнение кишечника: каждый день в одно и то же время сажайте ребенка на горшок, независимо от того, имеется ли позыв к дефекации. Полезно делать это после еды, так как наполнение желудка рефлекторно стимулирует опорожнение толстой кишки.
ii) Убедитесь, что запор не психогенный.
е) Если на фоне стойкого запора появляется недержание кала, показана консультация психиатра. Лечение — см. гл. 20, п. III.Б.4.
ж) Запоры часто рецидивируют, поэтому за ребенком длительно наблюдают.
а) Кашель — это рефлекторный акт, направленный на очищение дыхательных путей от мокроты или инородных частиц. Объясните родителям, что сам по себе он не опасен и не всегда требует лечения.
б) Поставить диагноз по характеру кашля можно лишь в немногих случаях — при крупе, коклюше, иногда — при аспирации инородного тела.
2) Лечение — см. также табл. 2.11 и гл. 21.
а) Устраняют причину кашля: инфекцию, аллергию, инородное тело, раздражающие вещества (например, сигаретный дым).
б) Чтобы облегчить отхождение мокроты, увлажняют воздух в помещении.
в) Подавление кашлевого рефлекса с помощью кодеина и декстрометорфана показано только при раздражающем кашле, который мешает сну. Декстрометорфан — ненаркотическое противокашлевое средство; по эффективности он аналогичен кодеину, но не имеет побочных эффектов.
г) Отхаркивающие средства снижают вязкость мокроты. Эффективность и преимущества в сравнении с обильным питьем не доказаны, поэтому у детей их применяют редко.
а) Постоянные слизистые выделения из носа, обычно называемые «простудой», — самое частое заболевание у детей.
б) Острый ринит, как правило, обусловлен вирусной инфекцией, проявляется прозрачным отделяемым из носа и в отсутствие осложнений проходит через 3—5 сут.
в) Вирусная инфекция ослабляет местные защитные механизмы, что способствует присоединению бактериальной инфекции (отит, синусит, пневмония).
г) Иногда причиной насморка служат чрезмерная сухость воздуха, раздражающие вещества или аллергия.
а) Перед едой и перед сном отсасывают слизь из носа резиновой грушей (предпочтительно объемом 90 мл). При необходимости слизь разжижают, закапывая в каждую ноздрю по 2—3 капли солевого раствора (1 чайная ложка поваренной соли на стакан воды), и через 2 мин отсасывают.
б) Увлажняют воздух в помещении с помощью увлажнителя или кастрюли с водой, поставленной на обогреватель.
в) Гнойное отделяемое из носа и повышение температуры чаще всего свидетельствуют о присоединении бактериальной инфекции.
г) Средства, применяемые при насморке, влияют на деятельность сердца, поэтому их не назначают детям до 6 мес. Так или иначе, терапевтический эффект этих препаратов сомнителен. Симптоматическое лечение приведено в табл. 2.11.
3) Лечение детей старше 1 года — см. также табл. 2.11.
а) Лечение то же, что и у грудных детей; допускается осторожное высмаркивание.
б) При длительном применении капель от насморка развивается расширение сосудов и отек слизистой носа.
в) Хотя эффективность симпатомиметиков для приема внутрь не доказана, при сильном насморке их иногда назначают. Побочное действие включает раздражительность, сонливость, изредка — парадоксальное возбуждение. При аллергическом рините показаны H1-блокаторы.
а) У детей рвота встречается довольно часто. В табл. 2.12 приведены причины рвоты у детей разного возраста.
б) Самые распространенные причины рвоты — вирусный гастроэнтерит и неправильная методика кормления.
в) Основные осложнения рвоты — дегидратация (см. гл. 7, п. III и IV) и электролитные нарушения. У родителей следует выяснить, как часто ребенок мочится, какова влажность слизистых, есть ли слезы при плаче, насколько ребенок активен. Это позволит определить, насколько частыми должны быть врачебные осмотры (если ребенок не госпитализирован).
г) Обязательно исключают кишечную непроходимость и повышение ВЧД. При этих заболеваниях рвота, как правило, внезапная, нередко «фонтаном», не сопровождается тошнотой.
д) Рвоту могут вызвать лекарственные средства, например теофиллин, эритромицин.
е) Если у подростков рвота наблюдаются длительное время, следует исключить нервную булимию и нервную анорексию.
2) Лечение (в отсутствие кишечной непроходимости)
а) Ребенка поят часто (каждые 30—60 мин) и понемногу (по 30—60 мл). По мере ослабевания рвоты количество жидкости увеличивают.
б) Если рвота возникает из-за непереносимости углеводов или белков питательной смеси, переходят на кормление соевой смесью, безлактозной смесью или смесью на основе казеина.
в) Если причина рвоты — неправильная методика кормления, то после посещения врача дальнейшие консультации проводят по телефону.
г) Если у ребенка старше 2 лет рвота обусловлена гастроэнтеритом, можно однократно ввести противорвотное средство, например прохлорперазин, в/м или ректально.
е. Понос — см. также гл. 10, п. II.Б.
а) Причиной поноса бывают вирусные, бактериальные или паразитарные кишечные заболевания; применение лекарственных средств, воспалительные заболевания кишечника и внекишечные инфекции (средний отит, пневмония, инфекции мочевых путей).
б) При сборе анамнеза выясняют общее состояние ребенка, наличие лихорадки, крови в кале; частоту, консистенцию и объем стула. Выясняют, есть ли понос у других членов семьи.
в) Оценивают степень дегидратации (тургор кожи, состояние слизистых и родничков, наличие слез), физическую активность; выявляют признаки внекишечной инфекции, измеряют вес.
а) В большинстве случаев понос обусловлен вирусной инфекцией и лечения не требует: достаточно диеты и ежедневной консультации по телефону. При рвоте в первые 12—24 ч поят небольшим количеством жидкости, например растворами электролитов.
б) Через 12—24 ч, когда рвота прекратится, в дополнение к растворам электролитов возобновляют кормление грудным молоком, соевыми смесями (концентрацию постепенно увеличивают) или коровьим молоком, обогащенным лактазой. Возобновление кормлений предотвращает голодание и дефицит белка и калорий, урежает стул, стимулирует восстановление слизистой кишечника.
в) Через 24—48 ч можно давать легкую пищу — бананы, рисовую кашу, яблочное пюре, гренки без масла.
г) Лоперамид и спазмолитики не рекомендуются. Эти препараты снижают частоту стула, после чего многие родители не считают нужным придерживаться ограниченной диеты, хотя потеря воды через кишечник все еще продолжается.
ж. Кандидоз полости рта (молочница)
а) Возбудитель — Candida albicans. Инфекция часто передается при родах. Кандидоз рта нередко сочетается с опрелостями, что свидетельствует о наличии Candida albicans в кале. У кормящей матери возможно грибковое поражение сосков и околососковых кружков; в этом случае назначают противогрибковые препараты для местного применения.
б) При стойком распространенном кандидозе рта у ребенка старше 3—4 мес показано исследование клеточного иммунитета.
а) Назначают раствор нистатина (100 000 ед/мл) по 1—2 мл за каждую щеку 4 раза в сутки после еды. Дозу можно разделить — половину нанести на пораженную поверхность, а другую половину дать внутрь. Во избежание рецидива лечение продолжают 10—14 сут, даже если симптомы исчезли.
б) Для лечения опрелостей применяют нистатиновую мазь (с повязкой) или крем (без повязки). Препарат наносят 3 раза в сутки в течение 1—2 нед. Излечение часто наступает только через несколько недель. Если после отмены мази опрелости появляются вновь, назначают раствор нистатина внутрь.
5. Особенности сна — см. также гл. 20, п. III.Г.
а. Общие сведения. В большинстве случаев через несколько месяцев после рождения режим сна становится условно-рефлекторным. К 3—4 мес ребенок привыкает к 6—8-часовому сну (как правило, ночью). Он быстро засыпает и не пробуждается ночью, если днем его вовремя кормили, купали и играли с ним. К 7—12 мес ребенка приучают к длительному ночному сну.
1) К 3—6 мес жизни детскую кроватку лучше убрать из комнаты родителей, чтобы ночные пробуждения малыша не перерастали в длительное бодрствование.
2) Если ребенок старше 6—9 мес просыпается по ночам без причины (он сытый, не мерзнет, пеленки сухие), ему нужно твердо дать понять, что ночью надо спать всем членам семьи.
3) Если после обычного отхода ко сну здоровый ребенок плачет в кроватке или просыпается среди ночи с плачем, требуя еды или внимания, родители должны постараться успокоить его без кормления, не беря на руки (например, стоя в дверях комнаты). Постепенно родители должны все реже и реже заходить ночью в комнату ребенка.
4) Ночные страхи и кошмары обычно бывают в возрасте 3—4 лет (см. также гл. 20, п. III.Г.1.б.3). С ними можно справиться, утешив ребенка и оставив легкое освещение в комнате. Если же они повторяются часто, надо выяснить, не пугает ли малыша что-нибудь днем. При пробуждении о ночных страхах дети обычно не помнят, зато о кошмарах рассказывают с яркими подробностями. Обсуждение страшного сна поможет успокоиться и ребенку, и родителям.
5) Ребенок должен понимать, что нужно оставаться в постели до самого утра. Нельзя разрешать ему спать вместе с родителями или заходить без разрешения в их спальню. Утешать и успокаивать малыша перед сном лучше в его собственной кроватке.
6) Многие дети к 1,5—2 годам уже могут спать во взрослой кровати. Тем не менее менять кроватку слишком рано не следует, иначе ребенок лишится ощущения безопасности ночью. Если кроватку собираются менять в ожидании новорожденного, желательно сделать это несколькими неделями раньше или позже, чтобы первенец не чувствовал себя изгнанным или вытесненным новым членом семьи.
6. Особенности питания («привередливый едок»)
а. Общие сведения. Внимание к пище, особенно к ее количеству и разнообразию, появляется на втором году жизни. К этому времени ребенок уже ест сам, становится разборчивым и начинает спорить с родителями, которые считают себя обязанными контролировать, что и сколько он съел. Как правило, дети едят только когда голодны. Отказавшись от еды, до следующего приема пищи они не заболеют, не пострадают от гипогликемии или недоедания, а всего лишь проголодаются.
1) Включая в рацион твердую пищу, желательно начинать с овощей, а не с фруктов, чтобы расширить вкусовые ощущения, а не просто дать сладкое.
2) Молоко не относится к необходимым компонентам питания детей старше 1 года при условии, что белки, кальций и витамин D поступают из других источников. Если рацион содержит фрукты, крупы и мясо, то овощи в нем не обязательны. Если ребенок развивается нормально, дополнительные витамины нужны только при ограниченной диете.
3) Если родителям кажется, что ребенок ест слишком мало, «как птичка», диаграммы физического развития помогут доказать им, что он растет и развивается нормально.
4) Детям, особенно начинающим ходить, часто необходимы регулярные закуски утром и вечером (сыр, йогурт, фрукты). Их дают ежедневно в одно и то же время, и поэтому не нарушается обычный режим питания. Кроме того, закуски дают дополнительное количество калорий «привередливому едоку».
5) Режим питания с родителями обсуждают заранее, чтобы кормление ребенка не стало источником конфликтов. Не нужно насильно кормить малыша, когда он того не хочет, эти попытки все равно обречены на провал.
6) Посоветуйте родителям есть ту же пищу, что и ребенок, подавая ему таким образом пример.
7) Если ребенок ест мало или капризничает, можно класть маленькие порции в большую тарелку (вместо маленькой детской), по мере надобности добавляя еду. Такая тактика зачастую успешнее увещеваний типа «ешь больше».
а. Общие сведения. Здоровый ребенок со временем сам начинает проситься на горшок, хотя многим родителям трудно этого дождаться. Родители могут помочь малышу научиться пользоваться горшком, но могут и затормозить приобретение этого навыка.
1) Начинать приучение лучше всего в возрасте 2—3 лет. К этому времени многие дети уже сами просятся на горшок, выражают недовольство грязными штанишками и интересуются тем, что делают взрослые в туалете.
2) Сначала приучают сдерживать дефекацию, поскольку это требует менее сложной, чем при мочеиспускании, координации мышц. Кроме того, позывы к дефекации возникает гораздо реже. Полезно сажать малыша на горшок сразу после еды, когда наполнение желудка рефлекторно стимулирует эвакуацию содержимого толстой кишки.
3) Когда частота мочеиспускания уменьшается, и ребенок просыпается сухим после дневного сна, можно приучать его мочиться в горшок. Обычно это происходит в 2,5—3 года.
4) Если у ребенка, научившегося пользоваться горшком, вдруг возникает недержание мочи или кала, необходимо обследование.
а. Боязнь чужих появляется в 5—8 мес. Надо попросить постороннего человека держаться на расстоянии, пока ребенок не привыкнет к нему.
б. Боязнь ванной (боязнь купания) возникает в 1—2 года, иногда — после неприятного происшествия, например попадания мыла в глаза или засыпания в воде. Не следует настаивать на купании в ванной, лучше попробовать другой способ — мытье в тазике или обтирание губкой.
в. Боязнь разлуки встречается довольно часто. Страх появляется в возрасте около 2 лет, когда родители уже не проводят все свое время с ребенком, и усиливается ко времени сна. Родителям следует с раннего возраста постепенно приучать ребенка к самостоятельности. Когда он остается с няней, пусть в первые полчаса родители побудут вместе с ними, а уходя, ведут себя уверенно. Если ребенок безутешен, можно дать ему мамину или папину вещь (например, мамину косынку, пахнущую ее духами). Это убедит его в том, что родители ушли не навсегда и скоро вернутся.
г. Воображаемые страхи появляются в возрасте 3—5 лет. Дети боятся собак, темноты, огня, смерти. Чаще всего подобные страхи встречаются у детей, измотанных сражениями с родителями по поводу мокрых штанишек или еды, хотя считать эти конфликты причиной страха не следует. Иногда воображаемые страхи провоцируются страшными историями, угрозами, телевизионными передачами. Родители должны ободрить ребенка, постараться понять, что именно его пугает. Ни в коем случае нельзя заставлять малыша внезапно сталкиваться с предметом его страхов. Вместо этого предложите ему игру и предоставьте активную роль — пусть он обрызгает комнату «жидкостью от чудищ» или нарисует «отпугивателя страшилищ». Такой прием часто навсегда избавляет ребенка от страхов.
д. Боязнь физических недостатков возникает в возрасте около 3 лет или позже. Иногда ее провоцирует встреча с калекой или инвалидом. Ребенок быстро соображает, что с этим человеком что-то случилось, и ставит себя на его место. Дети могут считать уродством физические различия между мальчиками и девочками, в этом случае лучше всего дать ребенку простое и доступное объяснение.
1) Сосание — это рефлекторный акт. Большинство детей первых месяцев жизни сосут пальцы — это не считается отклонением от нормы.
2) Грудных детей и детей младшего возраста сосание большого пальца успокаивает. Эта привычка не нарушает расположение постоянных зубов, при условии, что будет забыта до их прорезывания.
б. Рекомендации. Большинство детей прекращают сосать пальцы к 5—6 годам, возвращаясь к этой привычке только во время тяжелых переживаний. Если родители излишне беспокоятся, нужно успокоить и поддержать их. Вместо того, чтобы ругать ребенка, можно отучить его сосать пальцы, воспользовавшись положительным подкреплением.
а. Общие сведения. Патологические привычки — результат закрепления возникающих в раннем грудном возрасте приемов самоуспокоения. Они подразделяются на 2 группы.
1) Ритмичные движения — качание головой и туловищем, верчение головой, постукивание по голове — впервые появляются после полугода. Позднее они возникают вновь в моменты усталости, засыпания, переживаний и служат для самоуспокоения.
2) Исследование половых органов и мастурбация. У детей до 3 лет — это проявление любопытства, в 3—6 лет — выражение нормального интереса к особенностям полов. Если ребенок общителен и не поглощен полностью подобными действиями, повода для беспокойства нет. Чрезмерное увлечение игрой с половыми органами может быть признаком сильной тревоги, конфликтов в семье или эмоционального расстройства. С 6 лет до пубертатного возраста интерес к половым органам, как правило, не проявляется.
1) При ритмичных движениях нужно обеспечить спокойную обстановку и постараться предотвратить самоповреждения. Нельзя одергивать или наказывать ребенка.
2) Мастурбация — этап нормального полового развития. Вместо того, чтобы настойчиво привлекать внимание ребенка к его действиям, попробуйте отвлечь его. Попытки пресечь такое поведение, особенно с помощью наказаний, могут привести к психологической травме.
11. Дети старшего возраста и подростки: самые частые жалобы
а. Головная боль (см. также гл. 19, п. XI.В). Дети часто жалуются на головную боль. Если головная боль сопровождается рвотой, артериальной гипертонией, неврологическими симптомами (включая двигательные и нарушения зрения), пробуждениями ночью или ранним утром, частыми пропусками занятий в школе, показано обследование.
1) Диагноз можно заподозрить по локализации и характеру головной боли (например, заболевания зубов, синусит, системная инфекция).
2) Плохое зрение редко бывает причиной головной боли.
3) Психогенная головная боль (в том числе головная боль физического напряжения) обычно давящая, тупая, локализуется в затылочной области. Ей часто сопутствуют тревожность или депрессия. Назначают ненаркотические анальгетики.
4) Мигрень — приступообразная пульсирующая боль в лобно-височной области. Обычно она сопровождается тошнотой, бледностью, раздражительностью и светобоязнью. Нередко мигрень носит семейный характер (см. также гл. 19, п. XI.В).
5) При необходимости проводят неврологическое обследование и офтальмоскопию, измеряют АД.
1) Общие сведения. Чаще всего боль в животе беспокоит детей школьного возраста. В 95% случаев рецидивирующая боль в животе имеет психогенный характер.
а) Для постановки диагноза психогенной боли в животе недостаточно исключить органические заболевания. Необходимо выявить причину — эмоциональное расстройство. В этом случае анамнез важнее, чем физикальное и лабораторные исследования.
б) Нередки трудности в учебе, нарушения сна, конфликты с родителями и друзьями. Эмоциональные или психосоматические расстройства нередко наблюдаются и у других членов семьи.
в) Число лабораторных исследований должно быть минимальным (например, анализ мочи и кала).
г) Детей, у которых боль в животе появилась недавно, иногда достаточно ободрить, подкрепив свои слова нормальными результатами обследования.
д) При длительной сильной боли, мешающей повседневным занятиям, нужно лечить лежащее в ее основе эмоциональное расстройство.
12. Дети старшего возраста и подростки: тревоги родителей
а) Во время опроса выясняют отношение семьи к просмотру телевизионных передач.
б) Считается, что сцены насилия в телепередачах способствуют усилению агрессивности молодежи.
в) Телевизионная реклама может быть причиной конфликтов между детьми и родителями.
2) Рекомендации. Чрезмерное увлечение телепередачами опасно для здоровья, мешает учебе и общению. Посоветуйте родителям ограничить время просмотра телепередач и самим не проводить слишком много времени у телевизора.
б. Курение. Заранее обсуждая последствия курения, можно предотвратить увлечение им в будущем. Так, курение во время беременности приводит к внутриутробной задержке развития у новорожденного. У детей курящих родителей повышена частота и тяжесть инфекций верхних дыхательных путей, кроме того, такие дети чаще начинают курить. Врачи должны служить примером: не курить и запрещать курение в медицинских учреждениях.
в. Алкоголизм и наркомания — см. также гл. 4, п. II.3.
а) Отношение к алкоголю и наркотикам закладывается в семье. Позднее дети соответственно ведут себя в кругу своих сверстников.
б) В прочных семьях родители способны сильно влиять на взгляды ребенка.
в) Подростки считают употребление алкоголя и наркотиков приобщением к взрослой жизни, проявлением независимости.
г) Данные анамнеза, указывающие на злоупотребление алкоголем:
i) употребление алкоголя до состояния опьянения в раннем возрасте;
ii) пропуски занятий в школе, исключение из школы;
iii) родители, больные алкоголизмом;
iv) автомобильные аварии, задержание полицией.
а) Алкоголизм и наркоманию нужно рассматривать с точки зрения здоровья, а не морали, и обсуждать с ребенком по крайней мере с 12 лет. Ни в коем случае не прибегайте к угрозам — доверие и искренность в отношениях между врачом и ребенком позволят вовремя обнаружить злоупотребление алкоголем и наркотиками.
б) Наглядно разъясняйте последствия алкоголизма и наркомании, в том числе их влияние на общение с семьей и друзьями.
в) Иногда показана консультация нарколога.
г) Сохраняйте врачебную тайну: предупредите ребенка, если собираетесь информировать родителей.
д) Следует отличать наркомана от торговца наркотиками: распространение наркотиков — уголовно наказуемое преступление, а наркомания — излечимая болезнь. Педиатр должен знать о местных стационарах для принудительного лечения алкоголизма и наркомании.
а) Лучше всего, если половым воспитанием занимаются родители. Если они не хотят или не могут обсуждать подобные вопросы с ребенком, эту обязанность берут на себя педиатр и учителя.
б) Половое воспитание начинается с момента, когда у ребенка возникают первые вопросы, обычно в 3—4 года. До подросткового возраста он уже должен быть полностью осведомлен об анатомии и физиологии полов.
в) Родители обычно стремятся удержать ребенка в рамках общественной и семейной морали. Объясните им, что для подросткового возраста естественно отделение от семьи и развитие сексуальности.
г) На поведение подростков большое влияние оказывают сверстники, в нем отражаются господствующие в их мире ценности и обычаи. Под давлением полового влечения они могут впадать в крайности — от попыток полностью подавить свою сексуальность до абсолютной неразборчивости в связях. Важно найти золотую середину: не переоценивать значение сексуальности, но и не преуменьшать его.
2) Рекомендации. О многом можно побеседовать во время обычного врачебного осмотра.
а) В начале пубертатного периода дети озабочены изменениями своей внешности, переживая по поводу любого заметного отклонения от нормы. Поговорите с подростком о менструациях, поллюциях, эрекции, половой жизни, контрацепции, опасности СПИДа. Скажите ему, что мастурбация — вполне нормальное явление. Гомосексуальные половые контакты на ранних этапах полового развития не всегда указывают на истинную половую ориентацию. Когда подростки начинают самостоятельную жизнь, они нередко испытывают влечение к взрослым своего пола.
б) Позднее подростки нуждаются в советах по поводу взаимоотношений со сверстниками, контрацепции, венерических болезней (в том числе СПИДа) и гомосексуализма. Нередко врачу приходится решать, обеспечить ли своего подопечного противозачаточными средствами без ведома родителей. С одной стороны, лучше действовать в рамках, принятых в семье ребенка. С другой стороны, если на карту поставлено здоровье и благополучие ребенка, врач вправе поступать так, как считает нужным. С подростками-гомосексуалистами в первую очередь нужно поговорить о венерических болезнях. Кроме того, им может потребоваться консультация психолога из-за глубоких конфликтов с родителями и окружающими.
III. Задержка речевого развития
А. Этиология: снижение слуха, общая задержка развития, моторная апраксия мышц лица, аутизм, психосоциальная депривация, отравление свинцом, первичные нейрогенные расстройства речи.
Б. Обследование и диагностика — см. табл. 2.13.
1. Детям с задержкой речевого развития показана оценка слуха.
2. Для оценки развития используют соответствующие возрасту тесты: денверский тест психомоторного развития, шкалу раннего речевого развития (Early Language Milestone Scale), шкалу Бейли для оценки развития грудных детей (Bayley Scales of Infant Development).
3. Из беседы с родителями и наблюдений выясняют, каким образом ребенок сообщает о своих потребностях. В отличие от общей задержки развития и аутизма, при снижении слуха, моторной апраксии мышц лица и первичных нейрогенных расстройствах речи дети способны выражать свои нужды.
4. Затруднения при кормлении и неспособность повторять движения языком характерны для моторной апраксии мышц лица.
5. Сравнивают понимание и воспроизведение речи.
6. Сведения о домашнем окружении ребенка и его общении помогают выявить недостаточную стимуляцию речевого развития.
7. Помните, что многие дети не проявляют полностью речевые навыки перед посторонними. Для постановки диагноза задержки речевого развития обязательны данные анамнеза.
1. После первичного обследования ребенка направляют к специалисту.
2. Для устранения небольшой задержки речевого развития в большинстве случаев достаточно проинструктировать родителей, чтобы они все время разговаривали с ребенком во время игр, показывая предметы и называя их.
3. Желательно начать коррекцию как можно раньше (до 3 лет). В более позднем возрасте ребенок может посещать специальные занятия для развития речи.
|
|
|
© Издательство «Практика», 2011 |